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Obesidad materna y desempeño de lactancia

por Teresita González de Cosío / Dinorah González / Sonia Rodríguez

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La lactancia materna subóptima y la obesidad son dos condiciones que se potencian negativamente con resultados adversos en la salud tanto de las madres como de sus hijos. En este artículo se presenta una descripción de los problemas de la lactancia en las madres obesas, y se exponen las complicaciones cuando estas dos condiciones coinciden


La obesidad materna se relaciona con problemas serios para lactar exitosamente. Las madres obesas experimentan un inicio tardío de la lactancia porque se retrasa la baja copiosa de la leche, llamada Etapa II de la Lactogénesis (I, II). No solo el inicio de la lactancia se afecta, la duración total de la lactancia es menor en mujeres obesas comparada con la duración en madres que no tienen obesidad (III, IV, V, VI). El establecimiento adecuado de la lactancia en mujeres obesas se complica por varios factores metabólicos, psicosociales y mecánicos que provocan en las madres un fuerte desaliento al inicio de la lactancia, proceso que de suyo es suficientemente complicado para una madre no obesas y provocan que las madres obesas abandonen la lactancia más temprano que las mujeres de peso normal.

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Hay factores metabólicos que entorpecen la lactancia en la obesidad. La producción copiosa de la leche ocurre normalmente en las primeras 48 horas posparto y en general de acompaña por una lactancia frecuente (8+v/d). Esta “bajada” de la leche, que se retrasa un poco en primíparas (VII) se retrasa mucho más en madres obesas (I, II, III, IV). En la obesidad se compromete la oportuna producción copiosa de leche porque la síntesis de prolactina (PRL) está disminuida en respuesta al estímulo neurológico que provoca la succión del niño (VIII). Este fenómeno es particularmente negativo porque al inicio de la lactancia la concentración de PRL es más importante para la producción láctea que en etapas posteriores (XLV).

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Además de esta respuesta neurológica atenuada, la inflamación crónica de baja intensidad –característica de la obesidad y dada por la producción de citoquinas proinflamatorias del tejido adiposo (IX), causa secuestro de Zn en retículo endoplásmico y los lisosomas de las células epiteliales de glándula mamaria, activando el proceso de involución prematura (X), comprometiendo el establecimiento de la producción copiosa de leche y causando destete prematuro. Otras alteraciones metabólicas que sufre la madre obesa es que tiene un manejo alterado de la glucosa, lo que compromete su producción láctea (XI).

Aunados a alteraciones metabólicas, la madre obesa tiene un mayor riesgo de complicaciones en el alumbramiento; es común que experimente gran estrés fisiológico y tiene una alta probabilidad de cesárea, lo que aunque no interfiere metabólicamente con la lactancia, retrasa aún más su establecimiento (XII).

Al inicio de la lactancia es normal que las madres tengan una buena cantidad de preocupaciones para lactar. Las más comunes son la dificultad para hacerlo, la sensación de no tener suficiente leche y el dolor (XIII), lo que ocasiona que la frecuencia de las tetadas pueda ser menor a 8v/24hXIV. Dado que la frecuencia y la intensidad del estímulo a la areola determina la producción de la leche, una menor frecuencia de tetadas conduce a una lactogénesis tardía y riesgo del abandono de la lactancia.

Estos problemas se asocian a los factores no metabólicos que entorpecen seriamente la lactancia en mujeres obesas porque además de los problemas comunes, las madres obesas tienen problemas mecánicos. El exceso de grasa subcutánea en el área de la areola (XV, XVI, XVII) causa incomodidad y estrés en la madre y llanto en el niño, y obstaculiza que el niño se prenda correctamente al pezón, lo que debilita el estímulo neurológico que desencadena la producción de PRL.

Los factores psicosociales asociados a la obesidad complican el amamantamiento; las madres obesas reportan menor satisfacción en la lactancia y mayor sensación de insuficiencia de leche, comparadas con madres no obesas (XVIII, XIX). Aunado a esto, las mujeres obesas reportan una menor autoeficacia que sus pares no obesas (XX).

Por último, e independientemente de la obesidad, fumar causa una disminución de la concentración de grasa en la leche materna, factor que se debe considerar al estudiar la composición láctea (XXI).

Se ha documentado que la obesidad materna altera la composición de la leche (menores concentraciones de poliaminas (XXII), un patrón alterado de ácidos grasos (XXIII), una mayor concentración de ac. Grasos saturados trans, y una reducción de ácidos grasos mono y poliinsaturados) (XXIV), más allá de la influencia que tiene la dieta en la composición de la leche materna (XLV). Esta composición influye en el cúmulo de grasa, composición corporal y desarrollo y maduración del tracto gastrointestinal del niño amamantado (XXV, XXVI). La composición alterada de la leche materna podría estar contribuyendo a la prevalencia creciente de exceso de peso a edades tempranas de la vida.

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Ya que los mecanismos mediante los cuales la obesidad de la madre entorpece el establecimiento exitoso de la lactancia son múltiples e incluyen factores metabólicos, psicosociales y mecánicos arriba descritos, se debe identificar si la corta duración en estas madres se debe a su obesidad. Y sí, de hecho, la duración de la lactancia más corta no se explica por las variables que normalmente se asocian a problemas con la lactancia sino que se explican justamente por la obesidad.

Las dificultades para amamantar durante la obesidad hacen necesario que se redoblen esfuerzos para su apoyo, protección. Amamantar no solo mejora la salud de los niños; la lactancia es positiva para la salud de las madres obesas porque se relaciona con una mayor pérdida de peso post-parto (XXVII, XXVIII) y reduce las complicaciones metabólicas de la diabetes y la obesidad (XXIX, XXX, XXXI, XXXII). La lactancia en madres diabéticas promueve un mejor manejo metabólico de la glucosa (XXXIII) y de los lípidos; de hecho, la lactancia disminuye la probabilidad de diabetes en madres así como en los niños de mujeres lactantes que tuvieron diabetes gestacional (XXXIV).

Dado que la concentración de insulina y glucosa sérica de la madre se correlaciona con la de la leche, es necesario que las madres diabéticas estén controladas metabólicamente para que el niño hijo de madre diabética no tenga problemas de sobrecarga de glucosa e insulina neonatalmente y que no tenga problemas de mayor riesgo de adiposidad en la niñez (XXXV).

En México, los datos de la ENSANUT 2012 indican que las prácticas de lactancia están en franco deterioro; muy en especial la lactancia materna exclusiva en <6m (LME<6m). Esto es preocupante porque es la LME<6m la que más se relaciona con la supervivencia y salud de los niños (XXXVI, XXXVII, XXXVIII). La LME<6m en México es de 14.4%, de las más bajas del mundo y la más baja de América Continental (XXXIX).

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Por otro lado, tres cuartas partes de las mujeres mexicanas mayores de 20 años tienen problemas de exceso de peso: 35.5% con sobrepeso (>25 <30 kg/m2) y 37.5% con obesidad (≥30 kg/m2) (XL) Estas elevadísimas prevalencias son el resultado de un aumento continuo en los últimos años de mujeres que se encuentran en ambas categorías; las mujeres con sobrepeso pasan a obesidad y las normales a sobrepeso, historia natural de la obesidad. El exceso de peso es el problema número uno de salud pública del país por ser el primer factor de riesgo modificable de diabetes, hipertensión y enfermedades cardiovasculares y ciertos tipos de cáncer (XLI, XLII, XLIII, XLIV); las causas de mortalidad más importantes en México.

Así, la coexistencia de obesidad y de malas prácticas de lactancia en México son dos problemas que se potencian mutuamente para exacerbar ambos problemas: la lactancia inadecuada inhibe la pérdida de peso acumulado durante el embarazo, cuya pérdida sería natural por el considerable gasto energético propio de la producción láctea (XLV), y por otro lado, la obesidad entorpece el establecimiento de la lactancia por las razones arriba descritas.

El desarrollo de estrategias que identifiquen las barreas modificables de la lactancia en la obesidad y las implemente en un programa de atención específico para madres obesas tiene un gran potencial de beneficio porque ambos problemas son extensivos en México y son una causa importante de morbimortalidad en niños y madres. En el México obeso de hoy, las intervenciones con efectos positivos múltiples, como el apoyo a la lactancia en la obesidad, se delinean como estrategias focalizadas de gran potencial de beneficio a grandes porciones de la población.

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Teresita González de Cosío / Dinorah González / Sonia Rodríguez
Las autoras son investigadoras del Instituto Nacional de Salud Pública.

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