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Rabia

por Raúl Vargas

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La rabia es una meningoencefalitis aguda vírica progresiva, casi siempre mortal. El agente etiológico pertenece al género Lyssavirus, que afecta a mamíferos terrestres de todo el mundo, excepto Australia, la Antártica y varias islas (los murciélagos vampiros solamente en el continente americano).


La información sobre la carga que representa la enfermedad para la sociedad es ampliamente utilizada para establecer prioridades de salud pública, asignar recursos -de por sí limitados-, para la prevención y control de la enfermedad, evaluar el impacto a la salud pública y el costo-efectividad de las intervenciones. La carga principal de la rabia es atribuible a la transmisión mediada por el perro, y en menor nivel la carga atribuible a otras especies huésped, además de otras variables que se examinan en seguida.

Factores de riesgo

Los especialistas clasifican esta enfermedad en urbana (perros y gatos) y silvestre (especies animales no domésticas, como coyotes, murciélagos hematófagos, zorrillos y mapaches, entre otras). La rata, el ratón, el conejo y el hámster, entre otros roedores, no son infectantes debido a la condición paralítica que ocasiona la enfermedad que incapacita a estos animales para transmitir el virus.

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La investigación epidemiológica de una persona en contacto con animal o ambiente potencialmente contaminado con el virus rábico permite establecer el riesgo de infección por rabia. En cuanto al animal agresor, debe considerarse la presencia de rabia en la zona o región geográfica donde ocurrió la agresión, el tipo de contacto y de dónde proviene el animal; la especie de animal involucrada; las características del ambiente en que se ubican los agentes transmisores y las condiciones en la que se presentó la agresión, por ejemplo, si el animal fue provocado; antecedentes inmunológicos antirrábicos del perro o gato; localización; disponibilidad para la observación; estado clínico antes de la agresión y durante el período de observación, así como resultados de laboratorio de especímenes del animal. En cuanto a las características del individuo en riesgo, deben considerarse: edad, sexo, ocupación y estado de salud de la persona agredida.

Tipos de exposición

Pueden ser:

Sin riesgo: ningún contacto, contacto sin lesión, no hay contacto directo con la saliva del animal o cuando la persona sufrió lamedura en la piel intacta y no hay lesión.

Riesgo Leve: lameduras en piel erosionada. Comprende dos posibles situaciones: cuando la persona sufrió lamedura en piel erosionada o en herida reciente, o bien cuando existe una mordedura superficial que incluye epidermis, dermis y tejido subcutáneo, en la región del tronco, específicamente tórax y abdomen o en miembros inferiores.

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Riesgo Grave: lameduras en mucosas ocular, nasal, oral, anal y genital; mordeduras superficiales en cabeza, cuello, miembros superiores y genitales; mordeduras múltiples en cualquier parte del cuerpo y, por otro lado, cuando las mucosas de la persona expuesta entran en contacto con la saliva del animal rabioso confirmado por laboratorio. Si el paciente es inmunocomprometido, cualquier tipo de agresión debe considerarse como de riesgo grave.

Reservorios

La población de perros en la República Mexicana ha sido motivo de diversas estimaciones parciales. De forma general, se acepta que existe una población de perros en una proporción de 1:10 humanos; de ahí que, si la población humana en el país es de 112 millones de habitantes, se estima una población de 11 millones de perros en números redondos. La población de gatos en nuestro país, así como la de murciélagos vampiros y otras especies silvestres como las señaladas arriba, es desconocida.

Personas agredidas y con tratamiento preventivo

En el año 2000 ocurrieron 110 mil agresiones, que para el año 2004 se redujeron a 96 mil y en 2008 a 86 mil. La tasa nacional promedio para este periodo correspondió a 93 por 100 mil habitantes. Similar condición observó el número y porcentaje de tratamientos iniciados en estas personas: de 39 mil en el año 2000 (35.5%) a 32 mil en 2004 (33.3%) y a 26 mil para 2008 (29.8%).

Situación epidemiológica

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En la década de los noventa en México, al igual que en muchos países de la región, la rabia en humanos se redujo drásticamente por las acciones emprendidas por el Programa Nacional de Control de la Rabia. En la década de 2000 a 2009, los logros en el control de la rabia humana transmitida por perro fueron importantes, ya que sólo dos entidades federativas registraron casos: Chiapas (2003) y Estado de México (2001 y 2005), todos relacionados con brotes de rabia en perros. En contraste, se registraron 31 casos de rabia humana transmitidos principalmente por fauna silvestre, de estos, 20 fueron ocasionados por agresión de murciélago. La rabia transmitida por murciélagos hematófagos prevalece en los estados de Hidalgo, Chiapas y Tabasco, donde afecta de manera importante a la ganadería.

El franco descenso de los casos de rabia en humano guarda estrecha relación con la disminución de la rabia canina, principal fuente de infección para el hombre, ya que de 11,676 casos registrados en 1990 se disminuyó a 105 en 2002 y a 75 en 2003.

Prevención en animales

La estrategia más rentable de prevención de la rabia humana consiste en eliminar la rabia canina mediante la vacunación de los animales -y en particular de los perros-, lo que ha reducido el número de casos de rabia tanto humana como animal en varios países, y en especial en América Latina. La vacunación de al menos el 70% de los perros rompe el ciclo de transmisión en estos animales y de ellos al ser humano. En el año 2000 se vacunaron 13.7 millones de perros en México, y para 2012 se inmunizaron 17.7 millones de perros; todas las entidades están por arriba del 90% de su meta anual.

Estudios de laboratorio

La identificación y el registro de estos casos se sustentó en un amplio universo de muestras, sumando para el citado periodo cerca de 344 mil cerebros, los cuales provenían de perros agresores, sacrificados o muertos en observación, al igual que de un sistema de monitoreo o vigilancia negativa del virus de la rabia, que consideró a los perros retirados de la vía pública y lugares identificados como de riesgo para la transmisión del virus. En los perros y gatos la positividad reportada entre 2000 y 2004 fue a la baja, con 1.7% a 0.07%, valores con los que se ha podido demostrar la reducción de la rabia canina en el país.

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Políticas de Estado

Es necesario:

• Establecer centros nacionales de coordinación y comités de eliminación de la rabia para preparar, ejecutar y supervisar planes a largo plazo para gestión de las personas en situación de riesgo, dirigida a la profilaxis pre y post-exposición

• La vacunación masiva de perros y gestión para el control de la población canina

• Fortalecer la vigilancia y el diagnóstico

• Asegurar los programas nacionales y regionales de control sostenible de la rabia

• Desarrollar la colaboración transfronteriza eficaz para el control y eliminación de la rabia

• Promover a través de campañas y programas de educación infantil y en el público en general mayor conocimiento sobre los beneficios de la propiedad responsable del perro, el cuidado básico de los presuntos mordedores rabiosos y evitar la exposición de los animales

• Fomentar la cooperación entre todos los sectores pertinentes, incluidos los servicios veterinarios, la salud pública, la gestión de la vida silvestre y los ecologistas, para desarrollar enfoques basados en la evidencia a la eliminación de la rabia humana y animal

• Apoyar la integración de las actividades de control de la rabia en todos los niveles de los servicios de salud

• Buscar financiamiento de organismos bilaterales y multilaterales y otros donantes en el marco de la cooperación técnica.

• Fortalecer la coordinación y colaboración entre las organizaciones internacionales, como la OMS, FAO y la OIE con sus redes especializadas de los centros colaboradores y laboratorios de referencia y las organizaciones mundiales y regionales no gubernamentales, la Asociación Mundial de Veterinaria, la Asociación Veterinaria de la Commonwealth, la Sociedad Mundial para la Protección Animal, y otras organizaciones y coaliciones internacionales de bienestar animal.

• Estimular la cooperación con la industria farmacéutica y las instituciones para la provisión de vacunas, tanto la cooperación humana y veterinaria, y técnica para asegurar el almacenamiento de vacunas adecuado, entrega y administración.

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Otras recomendaciones a nivel local

El programa debe continuar su cobertura de inmunización canina en al menos el 70% de la población canina y felina susceptible; mantener disponibilidad de la vacuna antirrábica preventiva para grupos de riesgo; asegurar la disponibilidad de vacuna y suero hiperinmune para la protección de personas, post-exposición, aun cuando sea en unidades médicas seleccionadas estratégicamente en el país; la educación para la salud dirigida especialmente a grupos vulnerables debe mantenerse de manera continua; y se debe ser inclusivo en el trabajo interdisciplinario e interinstitucional para las acciones preventivas de la rabia canina, felina, silvestre y humana.

Referencias:

I. Flores-Ibarra M, Estrella-Valenzuela G. Canineecology and socioeconomicfactorsassociatedwithdogsunvaccinatedagainst rabies in a Mexicancityacrossthe US–Mexicoborder. PreventiveVeterinary Medicine, 2004, 62(2):79–87.

II. Schneider MC et al. Rabies transmittedbyvampirebats to humans: anemergingzoonoticdisease in LatinAmerica? Revista Panamericana de Salud Pública, 2009, 25(3):260–269.

III. NOM.011-SSA2-2011, para la prevención y control de la rabia humana y en los perros y gatos, 2011.

IV. SSA: Dirección General de Epidemiología: Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica de la Rabia en Humano. Grupo Técnico Interinstitucional del Comité Nacional para la Vigilancia.

V. OPS/OMS: Rabia. Nota descriptiva N° 99. Septiembre de 2014.

VI. Heymann, DL. Ed. El Control de las Enfermedades Transmisibles. 19th ed. Washington D.C.: OPS, 2011.

VII. Casos de rabia en México: Disponible en http://www-lab.biomedicas.unam.mx/cistimex/s7_9.html. Consultado el 04 de dic, 2014.

Raúl Vargas
Investigador del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia (FMVZ) de la UNAM; Coordinador del Comité de Zoonosis del CONASA; y Coordinador Editorial de la página: www.zoonosis.unam.mx Ha sido consultor a corto plazo y regional de la OPS/OMS y de la FAO.

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