Alcances y retos del sistema de salud

por Leobardo Ruiz / Juan García

Al considerar la relación de la calidad de la prestación de servicios de salud y sus impactos podemos dimensionar los alcances y retos que tiene el Sistema de Salud en México

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Las condiciones socioeconómicas de la población mayoritaria mexicana, con particular énfasis en los grupos de mayor vulnerabilidad, favorecieron el desarrollo de las enfermedades ligadas al rezago, es decir, las infecciosas, parasitarias, las derivadas de una mala o insuficiente nutrición, y aquellas ligadas a la reproducción en condiciones desfavorables

Las acciones de nuestro Sistema de Salud han logrado que en las últimas tres décadas (1980-2011) la tasa de defunciones por cada 100 mil habitantes, en dichas enfermedades, disminuyera de 93.5 a 16.4, una diferencia porcentual de 82%, lo cual es alentador, pero insuficiente, pues las condiciones de salud de la gente con mayor pobreza aún establecen la brecha a vencer para lograr una cobertura con servicios de salud de calidad.

En contraste, las tasas de enfermedades crónico degenerativas registraron incrementos. Las enfermedades cardiovasculares aumentaron 14%, al pasar de 106.8 por 100 mil habitantes a 121.6; los tumores malignos 56%, al pasar de 39.5 a 51.7; y la diabetes mellitus 219%, al pasar de 21.9 a 69.9I.

En este traslape epidemiológico confluyen los aspectos demográficos, la evolución socioeconómica, el incremento de infraestructura y la heterogeneidad del acceso a servicios de salud. Además de las contratransiciones, es decir, el resurgimiento de algunas patologías que se consideraban controladas, como el paludismo, el dengue y la tuberculosis (II).

El dengue clásico afecta a 112 países con más de 100 millones de casos, y el hemorrágico a medio millón. En América se considera la enfermedad reemergente más importante por su forma hemorrágica, que registra un aumento progresivo de defunciones. México, durante 2014, registró un descenso de casos confirmados (-48.1%) con respecto a 2013III. Por otro lado, se calculan de 350 a 500 millones de episodios de paludismo clínico al año, pero México a la semana epidemiológica 28 de 2014, con 129 casos confirmados, logró 35% menos que en el mismo periodo de 2013. Respecto a la tuberculosis, los datos a 2012 mostraron una tasa de 34.3 por 100,000 habitantes para América Latina, y México para el mismo periodo registró una tasa de 16.9 (IV).

Respecto a enfermedades emergentes, como la fiebre por el virus de Chikungunya, a la semana epidemiológica de 49 de 2014 (5 de diciembre), en América se habían confirmado 18,892 casos, 16,578 por transmisión autóctona y 2,314 importados. En México se habían confirmado 87 casos, 74 autóctonos y 13 importados (V, VI).

Existen asimismo enfermedades transmitidas por alimentos o bebidas contaminados con bacterias, virus o parásitos. A la fecha se han descrito más de 250 (VII); además de otras enfermedades epidemiológicamente trascendentes, como las infecciones de transmisión sexual, las virales como VIH, Hepatitis A, B y C, herpes, etcétera.

En este contexto, el Sistema de Salud, bajo la rectoría de la Secretaría de Salud, estableció acciones en el Programa Sectorial de Salud (PSS), acordes con las metas del Plan Nacional de Desarrollo (PND), en particular con la de Un México Incluyente, generando políticas públicas en salud para corregir desigualdades, dar poder a quienes no lo tienen y crear una auténtica sociedad de derechos e igualdad de oportunidades, meta estrechamente vinculada con la salud, al atender las diferencias innecesarias, evitables e injustas de los grupos con mayor vulnerabilidad, aún existentes por cuestiones políticas, económicas, de género, o bien de accesibilidad a los servicios de salud con calidad (VIII, IX).

Dicha meta nacional busca integrar una sociedad con equidad, cohesión social e igualdad de oportunidades a través de:

• Garantizar el ejercicio efectivo de los derechos sociales de toda la población

• Transitar hacia una sociedad equitativa e incluyente

• Asegurar el acceso a los servicios de salud

• Ampliar el acceso a la seguridad social

• Proveer un entorno adecuado para el desarrollo de una vivienda digna

Las prioridades: prevención, acceso efectivo y calidad de los servicios

En concordancia con el PND, el PSS señala en su Objetivo 1: Consolidar las acciones de protección, promoción de la salud y prevención de enfermedades, las estrategias:

1.3. Realizar acciones orientadas a reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedades transmisibles de importancia epidemiológica o emergentes y reemergentes

1.3.1. Realizar campañas de vacunación, diagnóstico y tratamiento oportuno de las enfermedades transmisibles en toda la población

Entre las estrategias el Objetivo 4: Cerrar las brechas existentes en salud entre diferentes grupos sociales y regiones del país se encuentra intensificar las acciones de promoción, prevención y atención de la salud en enfermedades desatendidas.

También se apega al Artículo 134 de la Ley General de Salud, que especifica: “La Secretaría de Salud y los gobiernos de las entidades federativas, en sus respectivos ámbitos de competencia, realizarán actividades de vigilancia epidemiológica, de prevención y control de las siguientes enfermedades transmisibles: cólera, fiebre tifoidea, paratifoidea, shigelosis, amibiasis, hepatitis virales y otras enfermedades infecciosas del aparato digestivo”; a las cuales se agregó en 2014 la enfermedad por el virus del ébola (X).

La perspectiva de la autoridad sanitaria es trabajar para que la salud se consolide como un derecho humano y no como una prestación laboral, reconociendo importantes retos en cobertura, regulación, financiamiento y, particularmente, en la calidad de la prestación de los servicios, debido a variables como el avance de la ciencia y la tecnología y al hecho de que la población está más empoderada y más exigente de las características de atención que recibe.

La política en salud está orientándose para abatir la fragmentación del sistema de salud que condiciona inequidades en el financiamiento y en la calidad de la atención, así como en la formación y competencia de recursos humanos, a fin de lograr una atención efectiva, es decir, que obtenga buenos resultados y con enfoque humano, cuyo aval sea la satisfacción de los pacientes.

Una transición de particular interés es la modernidad derivada de las nuevas tecnologías, con la idea de progreso que subyace en quienes hacen una dependencia creciente de ellas. Hoy buena parte de la población sacrifica adecuados estilos de vida respecto de su salud, alimentación, calzado o vivienda, para estar prioritariamente acorde con la tecnología y su acelerado avance; incluso algunos médicos llegan a sentirse “desarmados” cuando carecen de los recursos más sofisticados para establecer diagnósticos y tratamientos, en detrimento del valor de la clínica y la conciencia real de la situación económica en que se encuentran los pacientes o la distribución de la riqueza en los países como el nuestro.

La telemedicina cobra relevancia toda vez que representa una posibilidad real de acercar a la población servicios de salud con calidad. Sin embargo, dichos recursos tecnológicos para la salud no crecen a la par de la demanda, lo cual genera una presión importante en el gasto en salud.

Esta transición hacia la modernidad, invariablemente, es generadora de controversias por las implicaciones económicas que subyacen, el acceso determinado por el costo, contra el concepto de calidad en salud, vista como derecho humano. Al respecto, conviene reflexionar sobre la opinión de Sir Michael Rawlins, presidente del National Institute for Clinical Excellence, entidad pionera para decidir qué tecnologías se financian y cuáles no en el sistema de salud público inglés: “Ningún país del mundo tiene los recursos suficientes para proveer a todos sus ciudadanos la totalidad de los servicios con los máximos estándares de calidad posibles”.

Por ello, la política en salud subsana las necesidades en salud, por ejemplo, de enfermedades que generan gastos catastróficos, pero con una cobertura limitada y determinada por la suficiencia presupuestal, porque al incrementarse el gasto en salud, sus implicaciones analíticas, que eran exclusivas del personal para la atención de la salud, ya preocupan también a los responsables de lograr o preservar la estabilidad fiscal de sus países (XI).

Ejemplo de ello son los Estados Unidos, pues a pesar de invertir el 17.9 del PIB en salud, el gobierno manifiesta que el alto grado en salud es el principal determinante de la deuda pública y de los déficits de largo plazo; que el motivo principal ha sido el uso de nuevas tecnologías médicas, que llegan a representar hasta un 50% del incremento del gasto en salud, existiendo algunos medicamentos incluso con valor mayor a los US$ 200,000 por paciente y por año (Fierse Pharma Manufacturing, 2013) (XI).

Para el caso de algunas enfermedades transmisibles, como por ejemplo la hepatitis C, el costo del nuevo tratamiento que lleva a la curación de los pacientes es de aproximadamente 84 mil dólares, equivalente a 1,000 dólares por tableta diaria por un periodo de tres meses. El citado ejemplo debe preocupar a nuestro país, toda vez que la prevalencia es de 1.4%, equivalente a 1,400,000 personas infectadas, con una incidencia de 19,300 nuevos casos por año (XII).

Otro reto es la escasez de personal suficientemente competente y su distribución, pues, respecto de los indicadores de la OCDE, tenemos un déficit en el promedio de médicos por 1,000 habitantes, al existir una cifra de 1.85 contra 2.9 que existen en los otros países, a lo que habrá que adicionar que, en tanto que en el Distrito Federal hay tres médicos y cinco enfermeras por 1,000 habitantes, en los estados de México, Puebla y Chiapas hay menos de uno y, aunque ya existen políticas para abatir la inequidad en la distribución de los servicios, como la construcción de Hospitales de Alta Especialidad en el interior de la República, habrá que esperar que en su operación el personal cuente con la experiencia suficiente para proporcionar la misma calidad que se otorga en los hospitales ya consolidados, como los Institutos Nacionales de Salud, las Unidades Médicas de Alta Especialidad o los Hospitales Centrales de las diversas instituciones del sector público (XIII).

Es necesario reconocer también la necesidad de desarrollar un panorama epidemiológico de elevada confiabilidad y sensibilizar a los médicos para que consignen los diagnósticos con apego a la clasificación internacional de enfermedades. Que en los registros de morbilidad o mortalidad se eviten duplicidades por traslape de adscripciones, de referencia de pacientes o porque la población demanda atención en un municipio distinto al que radica sin haber la realimentación y registro que esto implica.

Actualmente el Consejo de Salubridad General, con apoyo de la Dirección General de Información en Salud, de la Secretaría de Salud, realiza un importante trabajo cuyo objetivo es integrar el Padrón General de Salud, gracias al cual podemos identificar la duplicidad de beneficiarios en las diferentes instituciones públicas.

En el año 2013 existían al menos 14,780,900 traslapes sólo entre los derechohabientes del IMSS, ISSSTE, Seguro Popular e IMSS Oportunidades, hoy PROSPERA.

Con lo expuesto, se confirma la duplicidad del financiamiento, la cotización múltiple y el traslape de la demanda, lo que predispone a la saturación de los servicios, baja oportunidad en la atención y diferimiento de la resolución de problemas de salud.

Lo anterior permite sustentar la necesidad de trabajar arduamente y de manera conjunta para avanzar en los problemas que enfrenta nuestro Sistema de Salud. La heterogeneidad y polarización de nuestra cultura, formación académica y condición socioeconómica son verdaderos retos que demandan ver más allá de la sola asistencia por la enfermedad, y valorar sus determinantes sociales.

Los países que están involucrados en mejorar las condiciones sanitarias, entre ellos el nuestro, atienden a las propuestas de foros en donde también se ha establecido el pronunciamiento por una legislación y normativas internacionales para promover el carácter público, universal y de calidad en la promoción, protección y atención a la salud, considerando dichas determinantes, y reconociendo que la salud está condicionada por elementos de carácter político, económico y cultural, dándole entonces un enfoque intersectorial e interdisciplinar (XIV).

Ante todos estos retos, la autoridad sanitaria en México reconoce que la protección a la salud es un derecho, un objetivo social y un valor; la necesidad de contar con el acceso universal y efectivo; atender a las patologías más frecuentes, así como a las infrecuentes o insuficientemente conocidas y tratadas. Asimismo, el financiamiento a la salud como un derecho ciudadano y hacer una evaluación real de las determinantes sociales, con información confiable, que permita monitorizar la salud y la equidad de la misma.

Bibliografía:

I. Programa Sectorial de Salud 2013-2018. Secretaría de Salud.

II. Ruelas Barajas E., Alonso Concheiro AC. Los futuros de la salud en México. Consejo de Salubridad General. México, 2010.

III. SS. Curso de Enfermedades Transmitidas por vectores. Secretaría de Salud. México. Internet. Consultado el 8 de diciembre de 2014. Disponible en:  http://tie.inspvirtual.mx/etv/

IV. Situación de Salud en las Américas: Indicadores Básicos de Salud 2014 OPS. Internet, consultado el 9 de diciembre de 2014. Disponible en: http://www.paho.org/hq../index.php?option=com_content&view=article&id=2470&Itemid=2003&lang=es

V. Preparación y respuesta ante la virtual introducción del virus Chikongunya en las Américas. OPS. CDC. Internet, consultado el 9 de diciembre de 2014 Disponible en:  http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_Spanish.pdf

VI. OPS. OMS Número de casos reportados de Fiebre por Virus de Chicungunya en las Américas. SE 49 Diciembre  5 de 2014.

VII. Rosas GA, Acosta VM. Manual de manejo higiénico de los alimentos. México, D.F. Secretaría de Salud, 2001 Citado en: González-Flores T. Tojas Herrera RA. Enfermedades transmitidas por alimentos. Salud pública. Méx vol.47 no.5 Cuernavaca sep./oct. 2005.

VIII. Plan Nacional de Desarrollo 2013-1014. Gobierno de la República. México.

IX. SS. Programa Sectorial de Salud 2013-1018. Secretaría de Salud. México.

X. Ley General de Salud. México.  Cámara de Diputados del H. Congreso de la Unión. México, 2014

XI. Giedion U. Bitrán R. Tristao I. Explicar lo implícito: Análisis de siete planes de beneficios en salud de América Latina. En: Planes de beneficios en salud de América Latina. Una comparación regional. Banco Interamericano de Desarrollo. 2014.

XII. Kersenovich-Stalnikkowitz D, Dehesa-Violante M, et. Al. La hepatitis C como problema de salud pública en México. Salud pública de México.Vol.53,suplemento 1 de 2011.

XIII. SS. Programa de acción específico de Alta Especialidad. Secretaría de Salud, México. 2007-2012 .

XIV. La salud pública y la equidad en salud en Europa. Documento base de la declaración de Barcelona. Internet. Consultado el 10de diciembre de 2014. Disponible en: http://www.upf.edu/greds-emconet/_pdf/Documento_base_Declaracixn_Barcelona_x2x.pdf

Leobardo Ruiz Secretario del Consejo de Salubridad General Juan García Director de Técnica del Consejo de Salubridad General y Junta Ejecutiva