Antivirales directos: una nueva era

por Linda Muñoz

El cambio de paradigma en el tratamiento de la hepatitis C representa un enorme avance en la posibilidad de impactar en el mediano y largo plazo, y abatir una de las causas de cirrosis hepática en México

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La cirrosis hepática es una de las principales causas de muerte entre los mexicanos. Las enfermedades crónicas del hígado pueden llevar a desarrollar cirrosis en diferentes proporciones, y los virus de las hepatitis que pueden causar una hepatitis crónica son el virus de la hepatitis C (VHC) y el virus de la hepatitis B (VHB), ambos pueden ser causantes de cirrosis hepática.

Se estima que el VHC es responsable de la infección hepática crónica conocida como hepatitis crónica por VHC en mas de un millón de personas en nuestro país. Los factores de riesgo son las transfusiones sanguíneas recibidas antes de 1993; exposición a cirugías; prácticas sexuales de riesgo; drogadicción endovenosa; y las perforaciones corporales, por lo que es muy importante que toda persona que tenga alguno de estos factores se haga una prueba en sangre para determinar si ha tenido contacto con el VHC, que sería la presencia del anticuerpo contra este virus (Anti-VHC); debe de hacerse la prueba que confirma la presencia del VHC cuando el Anti-VHC es positivo.

Sólo el 15% de las personas que han tenido contacto con este virus pueden curarse por sí mismas (espontáneamente) y el 85% permanecerán con una hepatitis crónica, que a lo largo de los años puede desencadenar en una cirrosis hepática y posteriormente en cáncer hepático. De no ser diagnosticada y tratada esta condición puede cursar sin ningún síntoma hasta que la enfermedad es muy avanzada.

Cuando la infección por VHB se adquiere en la infancia el riesgo de permanecer con una infección crónica causante de una hepatitis crónica es mayor mientras menor sea el niño, llegando a ser hasta el 90% en recién nacidos, y baja paulatinamente hasta la edad adulta en donde el 90% de las personas que adquieren la infección se curan y sólo el 10% permanece con infección crónica y todos los riesgos de cirrosis y cáncer hepático.

Por otro lado, la epidemia de obesidad que actualmente se presenta en México y el mundo es otro factor causante de hígado graso, y cuando progresa a hepatitis por grasa o esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), el riesgo de que avance a fibrosis y cirrosis también aumenta.

Independientemente de la causa de la cirrosis hepática hay factores de riesgo inherentes a la cirrosis como el desarrollo de carcinoma hepatocelular, que es el cáncer hepático primario más frecuente.

Las pocas personas que pueden darse cuenta de que padecen una enfermedad hepática crónica es porque presentan algún síntoma que haga sospechar al médico como:

• Ojos o piel amarillos (ictericia)

• La orina adquiere color oscuro, llegando a ser en ocasiones como refresco de cola o manzana (coluria)

• Las heces fecales pierden color

• Puede haber comezón (prurito) de diferentes grados de intensidad

• O bien, el único síntoma que es bastante inespecífico, y que puede ser sólo cansancio, el sueño no es reparador

En otras ocasiones se descubre por azar en un chequeo o en exámenes pre quirúrgicos que las pruebas de funcionamiento hepático (PFH) son anormales, o al realizar una ecografía de abdomen por otra causa se descubre que el hígado no es normal, con la presencia de grasa, por ejemplo, o en casos más avanzados se identifica ya cirrosis hepática o líquido libre (ascitis), crecimiento del bazo, ambas como consecuencia de una cirrosis de larga evolución. Casi siempre cuando se hace el diagnóstico la persona ha sido portadora de una hepatitis crónica durante años sin saberlo.

Tratamiento de la Hepatitis C

Es importante mencionar que existen seis genotipos del VHC, y que en México, como en toda América, el más frecuente es el Genotipo 1 (subtipos 1a y 1b), aproximadamente el 75% de los individuos tienen este genotipo y el 25% tienen Genotipos 2 o 3 (G2 o G3) en nuestro país. A pesar de que se dispone de tratamiento antiviral para el VHC desde hace muchos años, este era muy poco efectivo en G1, con un tasa de respuesta de sólo el 50% con Interferón Pegilado y Ribavirina (PR), que ha sido el tratamiento disponible desde finales de la década de los noventa.

El interferón es un antiviral que nuestro cuerpo produce y estimula la eliminación del virus; este tratamiento consiste en una inyección semanal de interferón pegilado y tabletas de ribavirina dosificadas de acuerdo con el peso corporal. Uno de los inconvenientes de este tratamiento han sido los efectos adversos, es decir, indeseables, como síntomas gripales; fiebre; dolor de articulaciones; anemia; disminución de leucocitos y neutrófilos (defensas); aumento del riesgo de infecciones; depresión; etcétera, lo que obliga al médico a ofrecer medicación según sea la severidad del efecto adverso, y además se visita frecuentemente al médico por la necesidad de vigilancia estrecha con el fin de evitar complicaciones mayores por un lado, y por el otro dar el respaldo necesario al paciente para evitar que abandone el tratamiento.

Fue hasta el año 2011 cuando aparecieron la primeras moléculas llamadas antivirales de acción directa (AAD), y como su nombre lo indica, mucho más efectivas para eliminar la infección por VHC, ya que son medicamentos diseñados para tener una acción directa contra el virus y realmente curar la infección. Las dos primeras moléculas aprobadas en EUA como inhibidores de proteasa fueron el Boceprevir y el Telaprevir, de las cuales sólo la primera llegó a nuestro país.

Estos AAD fueron diseñados exclusivamente para el G1, y aunque sí mejoraron las tasas de respuesta, esto fue sólo al 65% de curación medido seis meses después de suspender el tratamiento; además, tenían los inconvenientes de ser 12 cápsulas diarias (además de la ribavirina), tener muchas interacciones con otros medicamentos y muchos más efectos adversos que con el uso de PR solamente (anemia más grave x eg), así que pronto han sido sustituidas por otras moléculas también AAD de segunda generación y otras más dirigidas a diferentes porciones del virus (sitios estructurales y no estructurales), que son mucho más eficaces para curar la infección por VHC, algunas se combinan con PR y esto ha permitido acortar el tratamiento en G1 de 48 semanas a sólo 24.

Otras moléculas pueden actuar contra los diferentes genotipos recibiendo el nombre de pangenotípicas; también se han hecho combinaciones de dos o más antivirales en un combo, de manera que cada uno interactúa con diferentes porciones del virus y esto garantiza tasas de curación cercanas al 100%.

En los últimos tres años el tratamiento para la Hepatitis C se ha revolucionado de tal forma, que es posible curarla y lograr en unos años evitar que siga habiendo casos de enfermedad avanzada por el VHC, necesidad de trasplante hepático, que dicho sea de paso, es la indicación número uno de trasplante hepático en México y el resto del mundo. Deberá localizarse a las personas que tengan factores de riesgo para que se hagan la prueba que detecta la presencia del virus y que los casos positivos puedan ser tratados.

Uno de los inconvenientes con estas nuevas moléculas es su alto costo y que la disponibilidad en nuestro país aún es limitada, sin embargo, contamos ya con algunas de ellas como el Simeprevir (Olysio) que está ya disponible para G1, se utiliza junto con PR, y el tratamiento se acorta a 12 semanas de terapia triple (PR y Olysio) y otras 12 semanas de PR, elevando la tasa de curación a 87%, especialmente en G1b.

El Sofosbuvir es otro de los nuevos AAD, que se puede dar en combinación con Simeprevir o con otros como el Ledipasvir, ofreciendo curación hasta en el 100% con tan sólo 12 semanas de duración. El Viekira es otro de los nuevos tratamientos (Laboratorios AbbVie) que ya tiene la aprobación por las autoridades correspondientes y muy pronto estará disponible en el mercado; consta de tres medicamentos con diferentes formas de acción contra el VHC. La duración del tratamiento será de 12 a 24 semanas, dependiendo de la presencia o no de cirrosis hepática. Los pacientes que en el pasado no han respondido a tratamiento doble con interferón pegilado y ribavirina, ahora podrán ser tratados con alguna de las diferentes combinaciones, sin importar el genotipo.

Linda Muñoz Jefa de la Unidad de Hígado del Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario “Dr. José E. González”, de la UANL. Es Médico Cirujano por la UNAM, con Especialidad en Medicina Interna, Hospital Español de México, UNAM; Especialidad de Hepatología y Doctorado, Hospital Royas Free, por la Universidad de Londres, UK. Es Miembro de la Academia Nacional de Medicina y del SNI Nivel II.