por Julio Frenk / Felicia Knaul / Octavio Gómez / Eduardo González
Uno de los temas centrales de la agenda global es la Cobertura Universal en Salud (CUS), que se define como el acceso de toda la población a servicios integrales de salud a un costo accesible con protección financiera contra los gastos médicos. La CUS es un esfuerzo en el que México ha avanzado de manera importante como resultado de la reforma aprobada por el Congreso en 2003, la cual dio origen al Sistema de Protección Social en Salud (SPS).
Hay tres etapas en la CUS: i) la afiliación universal, que supone la incorporación de toda la población a un esquema formal de aseguramiento; ii) la cobertura universal, que implica el acceso regular a un paquete integral de servicios de salud con protección financiera para todos; y iii) la cobertura efectiva universal, que garantiza, sobre una base igualitaria, los mayores beneficios alcanzables en salud, a través del acceso a un amplio paquete de servicios de alta calidad, y que también previene las contingencias financieras al reducir los pagos de bolsillo. México ha avanzado en las primeras dos etapas de la CUS; la tercera es un reto que deberá enfrentar en el futuro inmediato.
México ha avanzado en la afiliación y la cobertura universal a los servicios de salud; la cobertura efectiva universal es un reto que deberá enfrentar en el futuro inmediato.
En este artículo se analiza el camino de México hacia la CUS, incluyendo sus bases conceptuales, sus orígenes, los retos actuales y las propuestas de política que se desprenden de estos últimos.
Cobertura universal y protección social en salud
La CUS en México es sinónimo de protección social universal, que se distingue de la seguridad social tradicional porque no está vinculada a la participación en el mercado de trabajo.
La responsabilidad esencial del Estado es la protección de los ciudadanos contra amenazas o riesgos: desastres naturales, degradación ambiental, amenazas a la seguridad y violaciones de la integridad física o los derechos de los individuos. Esto supone la protección física, ambiental, legal y civil.
La protección social es una dimensión adicional de esta responsabilidad y se define como “la protección que la sociedad ofrece a sus miembros a través de una serie de medidas públicas”. El propósito último de la protección social es la expansión de las capacidades humanas, que permite a los ciudadanos ejercer sus derechos económicos, sociales y culturales.
Un componente central de la protección social es la protección social en salud, que comprende tres dimensiones: i) la protección contra riesgos sanitarios a través de la implantación de actividades de vigilancia, prevención y regulación; ii) la protección de los pacientes mediante la garantía de la calidad de la atención, y iii) la protección financiera contra las consecuencias económicas de la enfermedad y las lesiones.
El movimiento por la CUS debe transformar la atención a la salud en un derecho universal, lo cual implica transitar de la seguridad social tradicional hacia la protección social en salud, que representa un estadio superior de la seguridad social. Este proceso se puso en marcha en México con la reforma de 2003 que creó el SPSS y su brazo operativo, el Seguro Popular (SP).
La reforma mexicana: diseño y ejecución
Hasta principios de este siglo, el acceso regular a servicios integrales de salud con protección financiera era un privilegio de los trabajadores asalariados y sus familias, afiliados a instituciones de seguridad social que se financiaban con contribuciones gubernamentales, de los empleadores y de los propios trabajadores. La población no asalariada recibía servicios de salud a través de la Secretaría de Salud (SSa) sobre una base asistencial, organizaciones de la sociedad civil, organizaciones caritativas o el sector privado. La atención a la salud que recibía esta población en las instituciones públicas se financiaba con asignaciones inciertas y residuales sujetas a negociaciones políticas.
El carácter segmentado del sistema de salud dio origen a cinco desequilibrios financieros:
• Bajo nivel de gasto en salud
• Predominio del gasto privado de bolsillo
• Distribución inequitativa de recursos públicos entre la población asegurada y no asegurada, y entre estados
• Contribución inequitativa de los estados al financiamiento de la salud y
• Subinversión crónica en infraestructura y equipo.
Estos desequilibrios impedían que el sistema de salud pudiera responder a los retos asociados a una transición epidemiológica caracterizada por el predomino creciente de las costosas enfermedades crónicas y las lesiones.
La creación del SPS buscó corregir estos desequilibrios. La reforma fue aprobada en 2003 y empezó a implantarse en enero de 2004. Su objetivo general fue ofrecer CUS, extendiendo la protección social en salud a los 50 millones de mexicanos que habían sido excluidos de la seguridad social. A la población afiliada al SP se le garantiza el acceso legislado a un paquete explícito e integral de servicios esenciales y un paquete de intervenciones especializadas asociadas a condiciones de salud y enfermedades específicas.
La reforma financiera se complementó con una reforma gerencial que ha buscado fortalecer la oferta de servicios de atención a la salud mediante la acreditación de unidades; el mejoramiento del abasto de medicamentos; el fortalecimiento de los sistemas de información; el diseño de un plan maestro de infraestructura; y la evaluación de tecnologías. Asimismo, se puso énfasis en la salud pública con la creación de un fondo protegido para servicios de salud comunitaria; la reorganización de las actividades regulatorias a través de la creación de la Comisión Federal de Protección contra Riesgos Sanitarios; y la ampliación de inversiones dirigidas a fortalecer la vigilancia epidemiológica y la capacidad de respuesta frente a emergencias y desastres.
Al igual que en el IMSS y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), el financiamiento del SP es tripartito:
• Primero, una contribución social por afiliado que hace el gobierno federal y que en 2011 ascendió a 847 pesos.
• Segundo, en ausencia de un patrón, una contribución solidaria que hacen los gobiernos federal y estatales; en promedio, la contribución solidaria federal es equivalente a 1.5 veces la contribución social, mientras que la contribución estatal asciende a la mitad de la contribución social.
• Tercero, una cuota por parte de los afiliados en función del ingreso; los individuos de hogares que se ubican en los cuatro deciles más pobres de ingreso no contribuyen.
El financiamiento a los estados está determinado por el número de individuos afiliados al SP. Aunque la afiliación es voluntaria, los estados tienen el incentivo de afiliar a toda su población para así ampliar su presupuesto.
En resumen, el establecimiento del SPSS reparó una herida que durante sesenta años excluyó a la mitad más pobre de la población de una participación plena e igualitaria en la atención pública a la salud.
Efectos e impacto de la reforma mexicana de salud
Las reformas implementadas en México durante la década pasada han tenido importantes efectos en la operación del sistema de salud e impactos en la salud de los mexicanos, en el trato que reciben en las instituciones de salud y en sus niveles de protección financiera.
La creación de un fondo especial del SPSS para la construcción de obra nueva permitió una expansión de la infraestructura en salud sin precedentes. Entre 2001 y 2011 se construyeron más de 2,000 nuevas unidades de salud. El incremento del financiamiento público también se ha reflejado en un mayor acceso a medicamentos.
La utilización de servicios de salud ha mejorado con la reforma. De acuerdo con un estudio basado en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006, los afiliados al SP tienen una probabilidad mayor de utilizar servicios de salud que la población no asegurada. Otro estudio realizado en 74 hospitales mostró que los afiliados al SP presentan una mayor probabilidad de utilizar servicios de cirugía electiva, diabetes e hipertensión que la población no asegurada. El acceso a tratamiento de cáncer en niños y cáncer de mama en mujeres también se ha ampliado. En 2010, el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos financiaba el tratamiento de 17 mil mujeres con cáncer de mama.
La mayor parte de los indicadores de satisfacción han mejorado, como lo demuestran diversas encuestas externas de satisfacción realizadas en la década pasada. Una iniciativa internacional, el Latinobarómetro, consideró al SP la política pública más benéfica del pasado reciente en México.
Uno de los principales objetivos del proceso de reforma fue la ampliación de la protección financiera en la población no asalariada y, por lo tanto, la reducción en los gastos de bolsillo y la prevalencia de gastos catastróficos y empobrecedores por motivos de salud. La evolución de estos últimos es muy alentadora. En 2000, el porcentaje de hogares con gastos catastróficos y empobrecedores fue de 3.1 y 3.3%, respectivamente. Para 2010, estas cifras habían caído a 2 y 0.8%, respectivamente. Esto significa que la prevalencia de gastos catastróficos y empobrecedores se ha reducido a la mitad.
En resumen, los recursos públicos para la salud se han incrementado y se están distribuyendo de manera más equitativa entre poblaciones y estados; estos recursos adicionales crearon las condiciones necesarias para ampliar la cobertura de aseguramiento; la infraestructura en salud se ha expandido y se está incrementado la utilización de servicios de salud; las condiciones de salud de la población están mejorando, y los hogares mexicanos están menos expuestos a sufrir gastos excesivos por motivos de salud.
Retos actuales del SPSS
El principal objetivo de la reforma mexicana de 2003 fue incrementar la inversión pública en salud para los no asegurados con el fin de mejorar sus niveles de protección financiera, su salud y el trato que reciben en las instituciones públicas. Después de ocho años de implantado, el SP está cerrando las brechas que existían en materia de financiamiento público de la atención a la salud entre los diversos grupos poblacionales. Sin embargo, convertir los recursos adicionales en servicios integrales y efectivos que respondan a las expectativas de la población y la protejan financieramente ha demostrado ser una tarea formidable. De hecho, este es el principal reto que enfrenta el SPSS por tres razones:
• A menos que las necesidades de salud se atiendan de manera adecuada y efectiva, el gasto de bolsillo en salud seguirá creciendo y podría minar las ganancias alcanzadas en materia de protección financiera;
• Mientras el acceso universal a servicios integrales de salud no se asocie a un nivel general aceptable de calidad en los servicios, la equidad no mejorará y el ejercicio igualitario del derecho a la protección de la salud seguirá eludiéndonos;
• Mientras no se demuestre que los recursos disponibles se están utilizando de manera eficiente, no será posible generar el espacio fiscal requerido para enfrentar la carga asociada al creciente predominio de las enfermedades crónicas.
El SP ha generado más recursos para la salud y ampliado la protección financiera en la población antes no asegurada. Ahora el reto es generar más salud por el dinero. Para poder avanzar en este camino, es necesaria una nueva generación de reformas.
El futuro: una nueva generación de reformas
El objetivo último de la reforma de salud es el ejercicio universal e igualitario del derecho a la protección social en salud. Con el fin de establecer las condiciones para alcanzarlo, son necesarias reformas en tres frentes: financiero, gerencial y en el modelo de atención.
1. El propósito de la reforma financiera debe ser mejorar el nivel y la eficiencia de la movilización de recursos. Esto puede alcanzarse mediante el establecimiento de una contribución social universal para la atención de la salud que sustituiría a las contribuciones obrero-patronales que financian buena parte de la seguridad social y ampliarían los recursos fiscales dedicados a la salud. Esta contribución permitiría establecer un fondo de aseguramiento único que financiaría un paquete de beneficios al que todos los mexicanos tendrían acceso independientemente del proveedor de servicios. Al consolidar los recursos de toda la población, se alcanzaría una agregación de riesgos más eficiente, en particular para las condiciones de alto costo, cuya prevalencia está creciendo e imponiendo cargas financieras enormes a los hogares mexicanos.
2. El propósito de la reforma gerencial es dual: consolidar la separación del financiamiento y la prestación de servicios en todas las instituciones públicas y fortalecer la capacidad gerencial del sistema. La separación de funciones garantizaría una prestación plural de servicios sensible a las preferencias de los usuarios, y favorecería la calidad de la atención. El fortalecimiento gerencial requiere del desarrollo de dos instrumentos: una tarjeta de salud universal que garantice la portabilidad de los beneficios y tabuladores comunes para la facturación cruzada que facilitaría la movilidad de los usuarios entre prestadores, ampliando la capacidad de elección.
3. El propósito de la reforma del modelo de atención es adaptar la prestación de servicios a las nuevas condiciones epidemiológicas, crecientemente dominadas por las enfermedades crónicas, creando espacios saludables y extendiendo la atención más allá de las unidades médicas.
Por último, las evidencias científicas deben seguir guiando la evolución del sistema. Esto significa que las nuevas reformas deben acompañarse de inversiones en investigación en sistemas de salud y de un esfuerzo riguroso de evaluación. •
Nota:
• Ésta es una versión resumida de un artículo publicado en el mes de agosto de 2012 en la revista médica The Lancet, titulado “The quest for universal health coverage: achieving social protection for all in Mexico”.
