Cirrosis hepática

por David Kershenobich

El impacto social de la cirrosis hepática es muy grande. Aunque se ha avanzado en el conocimiento de la biología de la enfermedad, la prevención de la misma es aún insuficiente y el tratamiento es fundamentalmente para las complicaciones de la enfermedad. En parte esto está determinado por falta de educación médica en la población en general y en el gremio médico

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La cirrosis hepática es una enfermedad crónica, terminal del hígado. Las causas más frecuentes que la originan son las hepatitis virales crónicas (virus B y C); el consumo de alcohol; el hígado graso (esteatohepatitis no alcohólica); las enfermedades metabólicas (resistencia a la insulina, diabetes mellitus); las enfermedades autoinmunes; y los trastornos genéticos como el exceso de hierro (hemocromatosis). El hígado cirrótico se caracteriza por la presencia de daño celular, depósito progresivo de tejido fibroso, pérdida de su arquitectura y de la función normal. Un hígado cirrótico tiene hasta seis veces la cantidad de tejido fibroso que un hígado normal.

Un paciente con cirrosis hepática puede permanecer asintomático por periodos variables de tiempo, incluso la enfermedad puede pasar desapercibida y constituirse en un hallazgo durante la autopsia; sin embargo, la mayoría de los pacientes desarrollan durante su evolución una o más manifestaciones clínicas, entre las que destacan: la ictericia (pigmentación amarilla); la ascitis (retención de líquidos, hidropesía); las hemorragias gastrointestinales, por sangrado de varices esofágicas; y la encefalopatía hepática (confusión mental que puede llegar al coma). El hígado cirrótico puede evolucionar a un carcinoma hepático.

Ninguno de estos parámetros clínicos puede usarse para predecir la causa de la cirrosis hepática, que en la mayor parte de los casos se apoya en la historia clínica y exámenes de laboratorio. La heterogeneidad del grado de daño hepático en los pacientes con cirrosis está ejemplificado, además, en el hecho de que ninguna de las pruebas de función hepática por sí sola es capaz de reflejar el total de la alteración de la capacidad funcional del hígado, de manera tal que mientras alguna de ellas es anormal, otras pruebas permanecen en límites normales.

En etapas tempranas de la cirrosis hepática los síntomas gastrointestinales son importantes, especialmente en aquellos casos que están relacionados con la ingesta de alcohol. Existen náuseas, vómito, pérdida del apetito, debilidad y baja de peso. La pérdida de la libido es habitual.

En la exploración física puede encontrarse: hipocratismo digital (adelgazamiento de las falanges de los dedos); eritema de las palmas de las manos; contracción de Dupuytren (tendones); crecimiento de las glándulas parótidas; telangiectasias (arborizaciones de la piel); manifestaciones de neuropatía periférica; ictericia; fiebre; ginecomastía; pérdida de vello axilar y pubiano; atrofía gonadal; manifestaciones de diátesis hemorrágica como púrpura, equimosis y epistaxis; presión arterial baja; puede existir hepatomegalia nodular o bien no palparse el hígado, que esté disminuido en tamaño a la percusión; ascitis; red venosa colateral en el abdomen; distensión abdominal; esplenomegalia; edema en miembros inferiores; hemorroides o hiperreflexia.

En México la cirrosis hepática es la tercera causa más común de mortalidad en hombres y la séptima en mujeres. Se ha descrito que la mortalidad por cirrosis hepática varía entre 11.6 a 47.4 por 100,000 habitantes, encontrándose la mayor mortalidad en el área central del país. El promedio de edad es de 50.3 +12.0 años.

En el caso del alcohol, se ha identificado que los factores de riesgo que aumentan la posibilidad de desarrollar cirrosis hepática son el consumo riesgoso diario; el consumo de cinco bebidas en hombres o cuatro bebidas en mujeres en el lapso de dos horas; y el consumo de más de 120 g al día. Es importante señalar que el consumo de alcohol como causa de muerte se identifica en 13% de las cardiopatías isquémicas; el 14% de los problemas de salud mental; el 15% de las lesiones accidentales o intencionales; y el 44% de los casos de cirrosis hepática.

En relación con la hepatitis C, la frecuencia de cirrosis hepática por este virus ha ido en aumento. Aproximadamente 150 millones de personas en el mundo están crónicamente infectadas por el virus de la hepatitis C (VHC) y su prevalencia global estimada para el año 2020 podría aumentar tres veces.

Ante este panorama resulta muy alentador el hecho de que recientemente se han aprobado inhibidores de proteasas e inhibidores de polimerasas denominados en forma genérica agentes antivirales directos (AAD). Estos tratamientos se administran por vía oral, por periodos cortos, con mínimos efectos secundarios, y alcanzan la eliminación cercana al 100% del virus C, independientemente del estadio de la enfermedad. Esto representa un hito significativo en la práctica de la medicina toda vez que ofrece la esperanza de curación a un número significativo de pacientes. El VHC está implicado a nivel mundial en 28% de los casos con cirrosis hepática. La limitante al momento es alto costo de estos medicamentos.

Diversos estudios permiten vislumbrar que para el año 2030 habrá un disminución de casos nuevos de hepatitis C; sin embargo, la frecuencia de cirrosis hepática aumentará debido al número de casos que tenemos en la actualidad y a que se requieren entre 20 y 30 años de exposición al virus para que aparezca la cirrosis hepática.

A pesar de los avances importantes en el conocimiento de la fisiopatología de la cirrosis hepática, no contamos aún con un tratamiento efectivo que permita su curación. Una opción terapéutica en casos de cirrosis hepática avanzada es el de ofrecer al paciente la posibilidad de un trasplante de hígado cadavérico. México cuenta con las instalaciones y el personal quirúrgico y médico suficiente para hacer que ésta sea una opción viable. Es necesario, sin embargo, fomentar la cultura de donación de órganos en la población general.

Las preocupaciones más habituales que tiene un paciente con cirrosis hepática ocurren en tres áreas:

1) Información y necesidades educacionales. A un 65% de los pacientes lo que más les interesa al momento del diagnóstico es saber si su enfermedad es o no tratable; 45% tienen inquietudes sobre las vías de contagio y las pruebas diagnósticas que requerirá

2) Necesidades físicas. Aproximadamente un 70% de los pacientes se queja de distensión abdominal; 65% de fatiga; 50% de comezón (prurito) y fatiga

3) Psicológicas 

David Kershenobich Director General del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Especialidad en Gastroenterología y Hepatología. Es Profesor de Posgrado de la UNAM, y fue Presidente de la Academia Nacional de Medicina y de la International Association for the Study of the liver (IASLD)