Cólera

por Gabriela Carrillo

Aparentemente importado de España, el cólera llega a nuestro país a través de las costas, en la primavera de 1833, con una mortalidad de alrededor de 14 mil entre agosto a noviembre de 1833 (I). Hacia el año de 1961, la OMS declaró en Indonesia la séptima ola pandémica de cólera, la cual se difundió prontamente a otros países de Asia, Europa, África y, finalmente, en 1991, llegó a América Latina, parte del continente que había estado libre de la enfermedad durante más de cien años. El cólera se propagó apresuradamente en esta región, causando casi 400,000 casos notificados y más de 4,000 defunciones en 16 países de las Américas durante ese año (XIV).

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En 1992 apareció en Bangladesh un nuevo serogrupo, derivado genéticamente del biotipo Tor, cuya aparición fue causa de una gran epidemia. Este fue aislado originalmente como una cepa no virulenta en 1905, y luego adquirió la suficiente virulencia para causar la actual pandemia.

En nuestros días, luego de la transmisión reportada en México entre 1991 y 2001, los reportes del año 2013 han sido considerados los primeros de transmisión local de esta enfermedad. Las autoridades sanitarias en nuestro país, en conjunto con el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológica (INDRE), consideraron que genéticamente las cepas mexicanas eran muy similares (95%) a la cepa circulante en Cuba, Haití y República Dominicana.

Bajo estas circunstancias, y dadas nuestras condiciones socioeconómicas, las autoridades sanitarias de México continúan reforzando la vigilancia, además de garantizar la disponibilidad y calidad de la atención prestada en unidades médicas (XIII).

La Vibrio cholerae fue descubierta por Roberto Koch, científico prusiano, mientras residía en Alejandría en 1883; identificó un bacilo gramnegativo, anaerobio facultativo, del cual existen dos serogrupos: el O1 y el O139, causantes de brotes epidémicos, siendo el O1 la causa de la mayor parte de los brotes. Cepas distintas de la O1 y la O139 pueden causar diarrea leve, sin embargo, no dan origen a epidemias (IV). En lo referente a la toxina colérica, principal causante de esta enfermedad, excretada luego de fijarse al epitelio intestinal, con la ayuda de enzimas hidrolíticas como DNAasas, proteasas, quinasas y neuroaminidasas llevan a cabo una ruptura de los polisialogangliósidos fragmentándolos en ácido siálico que, junto con el gangliósido GM1, permite que los receptores de la toxina aumenten y se provoque una diarrea copiosa, indolora y acuosa que puede conducir con rapidez a una deshidratación grave y la muerte si no se trata oportunamente (V).

Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que cada año en el mundo se producen entre 3 y 5 millones de casos de cólera y entre 100,000 y 120,000 defunciones por esta misma causa. Con el consabido período de incubación de esta bacteria, que ondula de un par de horas hasta cinco días, se amplifica el carácter potencial mente explosivo de los brotes epidémicos. Tan sólo en 2011 se notificaron 589,854 casos en 58 países, que incluyeron 7,816 defunciones. El déficit en la información recabada entre otras causas se debe a las limitaciones de los sistemas de vigilancia, así como el temor a las sanciones en materia económica y social que afectarían de manera sustantiva la derrama económica de estos países en desarrollo (IV).

De acuerdo al boletín epidemiológico de 2013, México confirmó 184 casos de cólera, cuya cepa fue identificada como O1 biotipo Ogawa, siendo uno de ellos mortal. El mayor número de casos se concentró en el Estado de Hidalgo con 157 casos, sin embargo, también se vieron afectados el Distrito Federal, Estado de México, San Luis Potosí y Veracruz. En lo que va de 2014, hasta la semana 48, los datos reportados son: 13 casos en el estado de Hidalgo (siete hombres y seis mujeres) y la Secretaría de Salud del estado de Querétaro reporta un caso (XV).

El cólera es descrito como una enfermedad en la cual las heces se muestran incoloras e inodoras, libres de proteínas y salpicadas de moco, llamadas ordinariamente en “agua de arroz”. La pérdida de electrolitos puede conducir a la deshidratación, calambres musculares, acidosis metabólica, hipopotasemia y shock hipovolémico, acompañados por arritmia cardiaca e insuficiencia renal. En lo tocante al tratamiento principal, este consiste en la reposición de líquidos y electrolitos que han sido eliminados por la diarrea. La administración del antibiótico adecuado, así como la dosis en tiempo y forma, permitirá reducir el número de bacterias productoras de la toxina colérica y consecutivamente la duración de la diarrea (XI, XII).

Desde el enfoque epidemiológico, la aparición del cólera comprende múltiples interacciones entre lo biológico y ecológico del microorganismo causante de la enfermedad, así como de la conducta del hombre en diversos carices como lo social, cultural y económico (I). Estamos de acuerdo en lo que señala el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) de nuestro país en que el aumento incontenible de los grupos de población vulnerables que viven en condiciones de máxima pobreza; los deficientes (o la falta de) servicios públicos básicos; la poca o nula educación en salud de nuestros conciudadanos; así como la migración de las minorías hacia las macropólis, son factores que coadyuvan al resurgimiento de esta enfermedad (III).

Puesto que el vibrión del cólera se transmite por la ruta oral-fecal, principalmente debido al agua contaminada con heces fecales, y algunas veces a través de la ingestión de alimentos contaminados, sobre todo los mariscos, es fundamental mejorar la higiene para poder controlar el brote de la enfermedad. De allí la relevancia de asegurarse el evitar que las heces de enfermos o portadores se mezclen en el drenaje y que además reciban el tratamiento adecuado, ya que las personas infectadas constituyen una fuente importante de nuevas infecciones. También por supuesto es recomendable que los mariscos estén bien cocidos (I).

Si queremos un control eficaz de la enfermedad, la advertencia sería dirigida en regularizar el uso de sistemas de purificación para eliminar la contaminación del suministro del agua, consumir sólo agua clorificada embotellada y la aplicación de medidas adecuadas para evitar la contaminación de los alimentos, así como un manejo adecuado de las aguas residuales. No obstante, en México, en relación con las condiciones de saneamiento, se estima que el 90.9% de la población del país recibe agua de redes públicas de abastecimiento, y la red de alcantarillado cubre 89.6% de la población, pero aún hay entidades federativas que carecen de estos servicios, como es el caso de Guerrero y Oaxaca, donde el porcentaje de las viviendas que no cuentan con este servicio son 72% y 70%, respectivamente (VI).

En efecto, en lo que se refiere a la calidad del agua, de un total de 122 países, México ocupa el lugar número 106. La calificación en materia de calidad se obtiene al identificar principalmente los materiales y sustancias que lleva disueltos o en suspensión y los microorganismos que ahí se encuentran, siendo los principales indicadores la concentración de fosfatos y de nitratos, la demanda bioquímica de oxígeno y el número total de coliformes fecales, factores todos involucrados con las principales fuentes de contaminación de las aguas en nuestro país (VII).

En la actualidad, sólo el 30% de las aguas servidas reciben algún tipo de tratamiento. La Comisión Nacional del Agua (CONAGUA) estima que el 52% del total de los recursos hídricos superficiales está muy contaminado, mientras que el 39% está contaminado de forma moderada y sólo el 9% es de calidad aceptable. En nuestra opinión, consideramos que el gobierno federal debe mejorar las condiciones del agua que llega a los hogares de todo México para evitar la contaminación de todos aquellos que consumen esta agua de baja calidad y evitar enfermedades infecciosas que en nuestros países de América siguen cobrando víctimas año con año por deshidratación y diarreas (IX).

Para el saneamiento de este líquido vital habrá que invertir en estudios sobre el control del agua; cloración; insumos y equipos; en actividades de reparación y mantenimiento de las plantas potabilizadoras; así como en recursos humanos capacitados y conscientes sobre la calidad certificada del agua. Estas actividades deben de realizarse periódicamente y no tiene que aseverarse que el gasto generado por ello es una pérdida (VIII).

Si bien para los países con condiciones adecuadas de saneamiento y acceso a agua potable no entraña amenaza alguna, la enfermedad per se sigue siendo un desafío para los países en que estas condiciones aún están ausentes (XV). Hacer conciencia del sufrimiento humano y el desgaste en la economía que provocan los brotes de cólera, generando pánico entre sus habitantes, desorganizando la estructura social y dificultando el desarrollo de comunidades afectadas, será la clave que nos ayude a implementar medidas sanitarias, económicas, sociales y educativas para lograr en lo posible el control de la enfermedad en la búsqueda de la reducción de la mortalidad a través de abordajes multidisciplinarios para la prevención, preparación y respuesta, sumados a un fortalecido sistema de vigilancia epidemiológica en cada uno de los estados, y enfatizando la detección oportuna de casos (XIII).

Referencias:

I.  Tovar, Guzmán, Víctor, Bustamante, Montes, Patricia. Historia del cólera en el mundo y México Ciencia Ergo Sum [en linea] 2000, 7 (julio) : [Fecha de consulta: 06 de diciembre de 2014] Disponible en:<http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=10401813> ISSN 1405-0269

II. Dirección General de Epidemiología. (2012). Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica de Cólera. 06 de Diciembre del 2012, de Secretaria de Salud Sitio web: http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/infoepid/vig_epid_manuales/06_2012_Manual_Colera_vFinal_26mzo13.pdf

III. Organización Mundial de la Salud. (Febrero 2014). Cólera. 06 de Diciembre del 21014, de OMS Sitio web: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs107/es/

IV. Toxinas de Vibrio cholerae. Una revisión Luis Alfonso Robles E,* Rosa María García E,** Jesús Torres López, Revista Mexicana de Patología Clínica, Vol. 46, Núm. 4 • Octubre – Diciembre, 1999 http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=category&layout=blog&id=3119&Itemid=3467&lang=es)

V. Instituto Nacional de Estadística y Geografía. (2014). Indicadores de medio ambiente. 03 de Diciembre del 2014, de INEGI Sitio web: http://www3.inegi.org.mx/sistemas/temas/default.aspx?s=est&c=21385

VI. Secretaria del Medio Ambiente y Recursos Naturales. (2008). Agua. 06 de Diciembre del 2014, de SEMARNAT Sitio web: http://www.semarnat.gob.mx/archivosanteriores/informacionambiental/Documents/05_serie/yelmedioambiente/4_agua_v08.pdf

VII. Caycho, Chumpitaz, Carlos. El agua y la relación población-medio ambiente en México: una evaluación desde las estadísticas del medio ambiente Papeles de Población [en linea] 1997, 3 (Octubre-Diciembre) : [Fecha de consulta: 02 de diciembre de 2014] Disponible en:<http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=11201403> ISSN 1405-7425 

VIII. Comision Nacional del Agua. (2012). Situación del Subsector Agua Potable, Alcantarillado y Saneamiento. 04 de Diciembre del 2014, de Secretaría de Medio Ambiente y Recursos Naturales Sitio web: http://www.conagua.gob.mx/CONAGUA07/Publicaciones/Publicaciones/SGAPDS-40-12.pdf

IX. Organización Mundial de la Salud. (2013). Cólera en México – Actualización. 08 de Diciembre del 2014, de OMS Sitio web: http://www.who.int/csr/don/2013_11_13/es/

X. Giannella, R. A. (1993). Enteric infections: 50 years of progress. Gastroenterologybaltimore a. then philadelphia, 104, 1589-1589.

XI. Yanez, J. M. S. (2011). Las Enfermedades Infecciosas En La Historia Humana: a. LibrosEnRed.

XII. Organización Mundial de la Salud. (2014). Epidemias mundiales e impacto del cólera. 11 de Diciembre del 2014, de OMS Sitio web: http://www.who.int/topics/cholera/impact/es/

XIII. Sistema Nacional de Boletín Epidemiológico. (2014). Vigilancia Epidemiológica, semana 48. 10 de Diciembre del 2014, de Secretaría de Salud.

XIV. Organización Panamericana de la Salud. (2014). Cólera. 11 de Diciembre del 2014, de Organización Mundial de la Salud, Sitio web: (http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=category&layout=blog&id=3119&Itemid=3467&lang=es)

Gabriela Carrillo Coordinadora de PRODOCITS, VIH-SIDA y Jefa del Departamento de Microbiología y Patología en el Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara, donde es también Profesora de tiempo completo. Es miembro fundador de la Sociedad de Infectología y Microbiología de Jalisco y miembro activo de la Sociedad de Parasitología Mexicana.