por Héctor Gómez
Identificar las condiciones sociales, económicas y políticas que provocan y condicionan una epidemia es indispensable para plantear las estrategias dirigidas a controlar la transmisión, proteger a los grupos más vulnerables y eliminar las condiciones de riesgo
La sociedad tiende a sorprenderse frente a desastres provocados por la naturaleza (huracanes, derrumbes, inundaciones, terremotos, tsunamis) y menos frente a eventos como las epidemias, sin importar que sus efectos sean más devastadores en términos de vidas humanas perdidas. Una razón que explica las diferentes reacciones es que creemos que los eventos de la naturaleza son repentinos, sorpresivos, inesperados y la resignación frente a ellos es inevitable, pues no parece que podamos hacer algo -o estemos dispuestos a hacerlo- para detenerlos, menos aún prevenirlos.
Las epidemias tienen una gestación más paulatina, son sigilosas y sus determinantes son menos visibles aunque estén manipuladas por las mismas determinantes socioeconómicas y ambientales. En el caso de las epidemias podemos suponer que la emergencia de agentes infecciosos letales es producto de interacciones biológicas y moleculares que transforman la identidad genética del virus, bacteria o parásito dando por resultado un microorganismo peligroso y letal. Lo cierto es que ya no podemos ignorar que existen factores sociales, económicos, ambientales, políticos y ambientales que influyen sobre el desarrollo de una epidemia, como tampoco podemos asumir que se deben sólo a fenómenos moleculares exclusivos de los microorganismos, pues sería negar la esencia de nuestra naturaleza como animales sociales.
Hoy en día, el dengue se reconoce como una de las infecciones emergentes más importantes en el continente americano cuyo impacto en la salud de las poblaciones afectadas empieza a ser manifiesto por la demanda de servicios de salud ambulatorios; el número creciente de ingresos hospitalarios de casos severos; su impacto económico derivado del ausentismo escolar y laboral o sobre el turismo; y el costo de los programas de control vectorial emergentes y rutinarios. Ante la evidencia de que el problema está creciendo, es indispensable revisar cuáles son los factores que están determinando su rápida evolución epidemiológica.
El dengue es producido por un Arbovirus de la familia Flaviviridae que tiene cuatro serotipos del (Den-1,2,3 y 4). La infección por estos virus puede cursar asintomática, confundirse con un simple resfriado o manifestarse con algunos o varios síntomas como fiebre, dolores de cabeza musculares y articulares intensos. En la mayoría de los casos, el dengue es benigno, autolimitado y temporalmente incapacitante, aunque puede presentarse con manifestaciones hemorrágicas que pueden conducir a la muerte. Los virus del dengue son transmitidos por mosquitos del género Aedes.
El vector del dengue (Aedes aegypti) fue objeto de intervenciones muy intensivas a lo largo del continente americano que alcanzaron eliminarlo de diversos países, inclusive México, durante la segunda mitad del siglo XX. Esas primeras experiencias perpetuaron la idea de que el vector podía ser eliminado y las estrategias para su control se concentraron en el ataque directo al vector sin mayor consideración de las condiciones ambientales que cambiaron dramáticamente durante la segunda mitad del siglo pasado (I). La visión tradicional considera al dengue como una infección transmitida por (un mosquito vector y el enfoque hacia su control está fundamentado por intervenciones dirigidas hacia la eliminación del vector por medio del saneamiento básico, el uso de larvicidas e insecticidas de diferente calidad y eficacia (II).
La emergencia del dengue en México y en América debe entenderse como la expresión combinada de un fenómeno biológico (la infección viral transmitida por un mosquito vector) inmerso en un proceso de adaptación a las cambiantes fuerzas sociales y económicas de la región. Identificar las condiciones sociales, económicas y políticas que provocan y condicionan una epidemia es indispensable para plantear las estrategias dirigidas a controlar la transmisión, proteger a los grupos más vulnerables y eliminar las condiciones de riesgo.
Pretender eliminar o controlar a un microorganismo poniendo atención sólo a las variables del entorno biológico es asumir una visión restringida y, por lo mismo, de impacto limitado. En el caso de las enfermedades transmitidas por vectores (ETV), como el dengue, existe la creencia de que al ser transmitidas por mosquitos, el blanco de las estrategias de control debe ser el mosquito vector, ignorando las condiciones ecológicas, sociales, económicas y políticas que influyen en su diseminación, proliferación y evolución (III). La experiencia nos ha demostrado que ese marco conceptual es fallido, de ahí que se advierta un escenario donde las epidemias de dengue van en ascenso.
Esto se debe principalmente a que no entendemos el contexto socio-ambiental en el que se gesta el problema; desconocemos las poblaciones en riesgo; carecemos de información precisa sobre los factores de riesgo y las determinantes de la transmisión; ignoramos la magnitud de las poblaciones afectadas; y contamos con intervenciones de baja cobertura y escasa efectividad. Esta situación determina que los recursos humanos dentro de los programas sean insuficientes; se destinen recursos financieros limitados o se ocupen en intervenciones de baja cobertura y eficacia y que los programas de prevención y control sean rebasados por las epidemias que afectan de manera cíclica a las áreas de riesgo.
Durante los últimos cincuenta años la población mundial se ha duplicado y la mayor aceleración en el crecimiento poblacional ha tenido lugar en los países en desarrollo de las zonas tropicales y subtropicales donde el dengue es endémico. Diversos factores se combinan para producir condiciones favorables para la transmisión del dengue. Entre ellas, la urbanización del entorno, aunado al crecimiento demográfico y las deficiencias en la infraestructura urbana básica, como el abastecimiento irregular de agua, que obliga a los usuarios a acopiar y almacenar agua, en adición al aumento de residuos sólidos (recipientes desechables), derivado de los nuevos hábitos de consumo, incrementan los criaderos potenciales para la cría de los mosquitos vectores. Además, la introducción de nuevos virus se incrementa con la migración del campo a las ciudades y el aumento de la frecuencia con que se trasladan las personas desde zonas del mundo donde circulan diferentes serotipos del virus.
De la misma manera, las condiciones ambientales que han hecho posible la emergencia del dengue han ido cambiando el nicho ecológico del vector, favoreciendo su expansión geográfica, ampliando su ciclo de transmisión y asegurando su establecimiento en nuevas zonas. Prácticamente todas ciudades costeras y subtropicales del país tienen las condiciones propicias para que el dengue se presente de manera epidémica. Inicialmente, las poblaciones susceptibles fueron afectadas por un serotipo y años después fueron atacadas por un serotipo diferente, con lo que se fueron estableciendo patrones de inmunidad y susceptibilidad claramente definidos por la circulación de los serotipos predominantes.
Hoy en día la circulación simultánea de diferentes serotipos parece más la regla que la excepción, y las combinaciones posibles, así como las secuencias de infección por serotipos específicos, hacen que el riesgo de infecciones secundarias que derivan en cuadros graves de dengue hemorrágico sean cada vez más frecuentes y peligrosas para las poblaciones afectadas.
El proceso de industrialización en la segunda mitad del siglo XX significó un incremento sustantivo en la producción de criaderos artificiales que permitieron el establecimiento y la permanencia de altas densidades del vector en el entorno doméstico. La producción a gran escala de productos de vidrio, plástico y otros productos no reciclables revirtió la erradicación del vector entendida como un logro a escala continental de breve duración para convertirla en una emergencia regional de permanencia indefinida.
La migración del campo a la ciudad, derivado de la industrialización, fue creando el medio ambiente propicio para la proliferación del vector en toda la región. El desplazamiento de grandes grupos humanos de los campos agrícolas a los polos industriales determinó la concentración de poblaciones susceptibles viviendo en condiciones de pobreza y marginación. Estas condiciones actuaron como el sustrato ideal para iniciar las cadenas de transmisión de los virus dengue. El auge de ciertas actividades económicas como el turismo y los puertos industriales dirigieron a las empresas productivas y a las poblaciones hacia zonas ecológicamente propicias para la proliferación del vector. El desplazamiento selectivo se incrementó con el mejoramiento de las comunicaciones necesarias para facilitar el movimiento de bienes, productos y personas.
La rápida urbanización, sin embargo, no se acompañó de la dotación eficiente y completa de servicios públicos como agua, drenaje, recolección de basura, buenos materiales para la construcción de viviendas, etcétera. El acelerado crecimiento de las ciudades provocó la creación de amplias áreas suburbanas con pobres servicios, creando un nicho adecuado para la proliferación del vector y para intensificar el contacto entre susceptibles y enfermos. Este esquema de desarrollo económico le brindó grandes oportunidades a Ae. aegypti y Ae. Albopictus, pues encontraron las condiciones para su reintroducción, establecimiento, dispersión y mantenimiento.
La creación o crecimiento de polos de desarrollo intensificaron la comunicación entre zonas ecológicas con diferentes niveles de riesgo para la transmisión de dengue. Los enlaces de transporte y las redes de comunicaciones para vincular los desplazamientos poblacionales hacia los centros laborales permitió el desplazamiento del vector y de las personas enfermas de una región a otra. Esta interacción económica y demográfica expresa la dependencia que existe entre las áreas en lo relativo a los patrones de transmisión de dengue en una región. Si una zona se encuentra libre del vector, el paso de grupos poblacionales por esa zona fácilmente puede introducir al vector y a los individuos enfermos.
En la medida en que esos movimientos se intensifiquen, el riesgo de introducción y transmisión de la infección se incrementa. Se puede hablar que el riesgo es directamente proporcional a la intensidad de los movimientos de grupos humanos y a la cantidad de gente que se desplaza de una zona a otra. Si una zona se encuentra mal comunicada, su población es reducida y dispersa, la probabilidad de que un individuo infectado llegue a esa zona es limitada, y de llegar, la probabilidad de que encuentre a individuos susceptibles también es limitada debido a la dispersión de la población. Por el contrario, si se trata de una localidad con variadas actividades económicas, densamente poblada, con diversas vías de comunicación y medios de transporte, la probabilidad de introducción, contacto entre enfermos y susceptibles, y el potencial de diseminación dentro y fuera de la localidad se incrementa sustantivamente.
A nivel regional se plantea la existencia de redes de localidades que por su tamaño, vías de acceso, diversidad de actividades económicas y servicios funcionan como centros de concentración o atracción. La identificación de dichas redes permitirá identificar las localidades que pueden verse afectadas cuando la transmisión de dengue se detecta en una localidad dentro de la red. La diseminación e intensidad de la transmisión dentro de la red estará condicionada por la fuerza de atracción entre las localidades y se diseminará tan lejos como la red se amplíe dentro de la región. La aparición de un serotipo viral en una localidad y su potencial diseminación hacia áreas circunvecinas está acotada por la amplitud y capacidad de sus vías de comunicación, ya que la abundancia de vías de comunicación y medios de transporte puede expandir el perímetro y acelerar la diseminación del serotipo circulante, así como la carencia de las mismas puede limitar y demorar su diseminación hacia las zonas aledañas y más lejanas.
Mejorar y hacer más eficiente y eficaz las estrategias de prevención y control requiere un enfoque multisectorial, pues muchas de las áreas de intervención están fuera del ámbito de responsabilidad de la Secretaría de Salud. Se requiere de políticas urbanas y desarrollo económico que disminuyan los riesgos a la población, doten de mejores servicios públicos y garanticen mejores condiciones de las viviendas para que las poblaciones no se encuentren tan expuestas al mosquito vector.
Las estrategias planteadas desde la Secretaría de Salud responden a la contención del problema de salud (atención oportuna de casos y control epidemiológico), sin embargo, es indispensable la contención del problema sanitario, que se ubica más en el terreno del desarrollo urbano bien planificado y el desarrollo social y económico de las comunidades.
Referencias:
I. Soper F.L., The elimination of urban yellow fever in the Americas through the eradication of Aedes aegypti, Am J Public Health, 53, 1963:7-16
II. Gubler D., Aedes and Aedes aegypti-borne disease control in the 1990s: Top Down or Bottom Up, Am.J. Trop. Med. Hyg., 40(6), 1989: 571-578
III. Guha-Sapir D., Schimmer B., Dengue fever: new paradigms for a changing epidemiology, Emerging Themes in Epidemiology 2005, 2: 1(doi:10.1186/1742-7622-2-1)
| Héctor Gómez Médico cirujano de la UNAM, con posgrados en Epidemiología y Salud Pública, profesor investigador en Ciencias Médicas “D” del Instituto Nacional de Salud Pública. |
