El rumbo a un adecuado y efectivo control del dolor

por Ricardo Plancarte / Nora Flor Ramírez

Los opioides en dolor oncológico y no oncológico

Definición de opioide, desarrollo y contexto histórico

Los opioides son fármacos que sirven para el tratamiento farmacológico del dolor agudo y el tratamiento farmacológico del dolor crónico; son sustancias caracterizadas por su afinidad a los receptores opioides que se encuentran distribuidos en el sistema nervioso central (cerebro y médula) y en el sistema nervioso periférico (plexos y nervios) implicados en el control y la transmisión del dolor.

Recordemos que los seres humanos producimos de manera natural una serie de opioides endógenos que nos ayudan a superar situaciones de dolor promedio y ocasional; sin embargo, ante enfermedades crónicas, crónicas agudizadas o agudas que ocasionan un dolor que supera la capacidad de cada individuo de tolerarlo (umbral), se ven agotadas las reservas de nuestra producción natural y necesitamos administrarlos de manera externa en forma de medicamentos analgésicos derivados del opio, para lograr un adecuado y efectivo control del dolor, cualquiera que sea su origen.

A diferencia de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), en los opioides su potencia es dependiente de la dosis. La morfina sigue siendo el fármaco de elección y el gold standard, y es a partir de ésta que se clasifican los analgésicos opioides en opioides débiles y opioides potentes.

Los opiáceos son conocidos desde hace mucho tiempo como sustancias naturales que se encuentran en el extracto de las semillas de la adormidera o papaver somniferum. El extracto seco y fermentado se denomina opio y contiene una mezcla de alcaloides opiáceos. En 1806 el químico alemán Fiedrich Serturner consiguió aislar el principal elemento del opio en su forma pura, que llamó morfina.

Tras mínimas alteraciones químicas se pudieron obtener sustancias semisintéticas que denominamos opioides. Desde hace 50 años es posible obtener sustancias completamente sintéticas, casi sin relación química con la morfina, pero con el mismo efecto y mayor potencia.

En nuestro país, la disponibilidad de este recurso analgésico por muchas décadas se limitó a la existencia de dos opioides no considerados las mejores opciones para el tratamiento del dolor, particularmente por los efectos secundarios que causan, y además por su forma de presentación en ámpulas para aplicación intramuscular: Meperidina y la Pentazocina.

No fue sino hasta el año 1985 que la Clínica del Dolor del Instituto Nacional de Cancerología (INCan) estableció las relaciones necesarias para facilitar la adopción del Programa Alivio del Dolor en Cáncer, auspiciado y recomendado a nivel mundial por la Organización Mundial de la Salud (OMS), programa que reconoce que en muchos países las políticas y programas en cáncer (prevención, detección temprana y curación) no cubrían todas las necesidades en materia de salud pública, ya que estos pacientes, por múltiples razones, acudían a recibir atención médica cuando presentaban dolor de difícil control.

Por ello, la OMS incluye un programa adicional “Alivio del Dolor en Cáncer”, el cual es aplicado o recomendado para su operatividad a nivel internacional, evolucionando al reconocimiento de la implementación de los cuidados paliativos en los pacientes con cáncer. Dicho programa actualmente se aplica no solamente en pacientes con cáncer, sino en todos aquellos pacientes que, por presentar y sufrir dolor crónico (pediátricos, adultos y población de la tercera edad), requieran adecuado control del dolor y, por tanto, evitar sufrimiento innecesario.

El INCan en el año 1988 recibe por primera vez en la historia la donación de sulfato de morfina en tabletas para su aplicación en los pacientes con dolor por cáncer para iniciar y desarrollar el Programa de Alivio del Dolor en Cáncer, que incluye la atención a pacientes y la capacitación del personal de salud.

Fue el día 6 de Julio de 1990, durante la responsabilidad del Doctor Jesús Kumate, entonces Secretario de Salud, cuando se firma la Declaración Mexicana de Alivio del Dolor en Cáncer, adoptando una política oficial nacional para el alivio del dolor en cáncer. En este convenio con la OMS, el gobierno de México se comprometió a facilitar el uso necesario de los narcóticos, en especial la morfina, así como a capacitar a los profesionales sanitarios en la operatividad de esta política.

En esta ceremonia se designó al INCan como la institución coordinadora del Programa Alivio del Dolor en Cáncer y supervisora de la distribución de analgésicos apioides, lo que incluía la capacitación y la promoción nacional de este programa, que identifica al sulfato de morfina como la piedra angular del tratamiento del dolor en cáncer. Además, esta política incluía la recomendación a la industria farmacéutica de la comercialización de los diferentes analgésicos opioides existentes en otros países usados para este fin, y que nuestro país carecía de ellos.

Al término de la gestión del Doctor Kumate, asume esta responsabilidad de la Secretaría de Salud el Doctor Juan Ramón de la Fuente, quien consolidó la operatividad de esta política, y fue posible la existencia y comercialización de diferentes analgésicos opioides en nuestro país. Sin embargo, la interrumpida disponibilidad y la excesiva regulación de los analgésicos opioides, aunadas al temor de los médicos a prescribirlos, ocasionó lamentable un atraso en la posibilidad de que miles de pacientes se beneficiaran del uso clínico de este recurso.

Entre los importantes alcances en los últimos años de la Secretaría de Salud destacan la Modificación de La Ley Federal de Salud en Materia del Alivio del Dolor y los Cuidados Paliativos; los cambios efectuados recientemente por la COFEPRIS en materia del formato de recetario electrónico para la prescripción de estos fármacos; y la continua participación del INCan como institución líder en este propósito y política de salud.

Con ello, sin duda habrá mejor uso clínico de los analgésicos opioides por las futuras generaciones de médicos en México.

Perspectiva real del abuso de opioides médicos

El Informe Mundial sobre las Drogas realizado por la Oficina de las Naciones contra las Drogas y el Delito (UNODC) hace mención a un fenómeno nuevo entre los consumidores de drogas dependientes de los opioides en los Estados Unidos de América: los opioides sintéticos se están remplazando por la heroína debido al aumento de la disponibilidad de esa droga en algunas zonas del país y a la reducción del costo que supone para los consumidores mantener su hábito. Además, debido a su reformulación, actualmente es más difícil aspirar o inyectarse oxicodona, uno de los principales fármacos de venta con receta que son objeto de abuso.

Como podemos observar en los datos e información internacional, no existen datos duros sobre el abuso de opioides médicos en México. El problema social al que se enfrenta nuestro país es la baja disponibilidad y prescripción de opioides para el control del dolor crónico.

Opioides en dolor oncológico

Causas del dolor por cáncer

Se estima que el 80% de los pacientes con cáncer cursan con dolor a lo largo de la enfermedad, y podemos mencionar que prácticamente la totalidad de estos pacientes con dolor oncológico requerirán al menos de un opioide para el control de su dolor en alguna etapa de su enfermedad.

Las causas que producen que el paciente con cáncer sufra dolor son diversas; destacan las asociadas al crecimiento del tumor, las asociadas al tratamiento antitumoral y las condiciones de dolor crónico por una razón no oncológica. Aproximadamente el 75% está relacionado con el mismo proceso de la enfermedad, es decir, la invasión tumoral directa sobre las estructuras nerviosas sensibles a producir dolor, por ejemplo, el tejido muscular, nervioso u óseo, la obstrucción u ocupación de vísceras e infiltración de venas y arterias; así también existen los síndromes para neoplásicos que producen alteraciones metabólicas y sustancias pro inflamatorias que producen dolor.

Del 15 al 20% del dolor en el paciente con cáncer está producido por los tratamientos que recibe, como son la radioterapia (neuropatía relacionada a la dosis, mucositis); quimioterapia (síndrome de calcetín y guante; neuropatía por taxanos); cirugías (neuropatía por daño directo; dolor de miembro fantasma).

Dentro de este porcentaje también se incluye el dolor derivado de los procedimientos para diagnóstico, como las biopsias, endoscopías, estudios de imagen que comprometen posiciones álgicas, entre otros. Del 5% al 10% no están relacionados con la enfermedad neoplásica; este porcentaje incluye enfermedades crónico-degenerativas que el paciente padecía previamente al diagnóstico de cáncer, por ejemplo, osteoartrosis degenerativa, neuropatía, diabética, etcétera.

Recomendaciones para el uso de opioides en pacientes con cáncer

Según la OMS, para 2008 la incidencia de cáncer fue de 12,667,470 nuevos casos, y con base en las proyecciones futuras será > 15 millones de personas, quienes recibirán esta diagnóstico en el año 2020. Los reportes mundiales indican que casi la mitad de los pacientes con cáncer padecen dolor de moderado a severo en el transcurso de su enfermedad. A casi dos décadas de su diseño, la Escalera Analgésica para el manejo del dolor oncológico, publicada por la OMS, sigue siendo una herramienta de uso universal que nos orienta sobre el protocolo a seguir en el control del dolor.

En 1986, la OMS propuso una estrategia para el tratamiento del dolor por cáncer basado en una escalera analgésica secuencial de tres pasos o niveles de dolor, donde los fármacos para el control del dolor varían de los no opioides a los opioides débiles, hasta los opioides fuertes, de acuerdo con la intensidad del dolor.

De acuerdo con las directrices de la OMS, los analgésicos opioides son la base del tratamiento analgésico y se clasifican de acuerdo con su capacidad para controlar el dolor: leve, moderado y severo. El tratamiento analgésico debe comenzar con los medicamentos indicados por la escalera analgésica de la OMS correspondiendo a la severidad del dolor.

Tradicionalmente, los pacientes con dolor leve-moderado han sido tratados con una combinación de productos que contiene paracetamol, aspirina o AINE, más un opiáceo débil de liberación inmediata, como la codeína, dihidrocodeína, tramadol o propoxifeno.

El uso de fármacos de la segunda etapa de la escalera de la OMS norma que para el dolor leve a moderado, los opioides débiles como la codeína, tramadol y dihidrocodeína deben administrarse en combinación con analgésicos no opioides. Existen en la literatura mundial algunos aspectos controversiales respecto a utilizar, como una alternativa a los opioides débiles, dosis bajas de opioides fuertes en combinación con analgésicos no opioides si la intensidad del dolor es más cercana al moderado severo.

El opioide de primera elección para el dolor moderado a grave es la morfina oral. Aunque existen muchos opioides con mayor potencia que la morfina y que serán utilizados después de evaluar la situación particular de cada paciente, es importante hacer uso de las dosis con horario, ya que no hacerlo favorece el dolor descontrolado, la baja eficacia o, por el contrario, la aparición de efectos adversos y el abandono del tratamiento.

Siempre debemos recordar que los opioides fuertes son la base del tratamiento analgésico en el tratamiento del dolor moderado a grave relacionado con el cáncer. En algunos países, el alivio del dolor se ve obstaculizado por la falta de disponibilidad o de las barreras a la accesibilidad a los analgésicos opioides.

Estrategias nacionales para su distribución en tiempo y forma

En el Plan Nacional de Desarrollo se contempla una sociedad con equidad e igualdad social y el acceso a los medicamentos, incluyendo las enfermedades de control del dolor.

Durante la presentación sobre los nuevos recetarios en formato electrónico para morfina en México se señaló la existencia para el segundo semestre de 2015 de 140 mil unidades de morfina: 84 mil en laboratorios, 54 mil en proceso de manufactura y 2 mil en farmacias, para la venta. El recetario en solicitud electrónica disminuye los tiempos de espera para respuestade un mes (como era anteriormente) a cinco días, en solicitud de primera vez, ya que cuando se tiene registro anterior es más rápido, disminuyendo los tiempos deespera en 90%.

Respecto al número de folios aprobados, pasaron de 50 a 200 folios autorizados por este método. Además de que actualmente la receta no exhibe los datos ni la dirección personal del médico que prescribe, situación que anteriormente también ocasionaba temor a los médicos, por razones obvias de seguridad.

Esto, en conjunto con las modificaciones de la Ley General de Salud y de la Norma Oficial Mexicana, apoyará la mejora en la disponibilidad para el acceso de analgésicos opioides, y con ello disminuir el dolor crónico y el sufrimiento en pacientes en estado terminal por alguna enfermedad oncológica o no oncológica, eliminando las barreras de acceso a los analgésicos opioides, que van en pro de la mejora de la calidad de vida de los pacientes en situación paliativa.

Opioides en dolor no oncológico

Diferencia entre dolor agudo y dolor crónico

En 1986, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor definió el dolor como la “experiencia sensorial y emocional asociada a un daño tisular real o potencial”. Es decir, que el dolor es siempre una experiencia personal y siempre será subjetivo, ya que cada persona lo vive de forma diferente; sin embargo, siempre es posible medirlo, evaluarlo y tratarlo.

Es dolor agudo es también llamado el quinto signo vital, ya que tiene una función protectora de la integridad del ser humano, nos indica que algo está mal y es necesario atenderlo. Sin embargo, cuando este dolor se cronifica, es decir, que su duración se prolonga más allá del tiempo esperado de restitución del tejido dañado, o se padece por más de tres meses, según el consenso de los expertos, se debe de considerar como “dolor crónico”, el cual pierde su función protectora, convirtiéndose entonces en una enfermedad.

El dolor crónico en la actualidad es considerado una enfermedad “crónica y degenerativa”, y debe ser abordado como tal, con tratamientos integrales y sostenidos. Es aquí donde los medicamentos opioides cobran vital importancia, ya que son los medicamentos de primera línea para los padecimientos dolorosos de larga evolución. En estas situaciones los analgésicos comúnmente usados por la población y automedicados en muchas ocasiones, como son los antiinflamatorios no esteroideos (ketorolaco, diclofenaco, etcétera) no tienen tanta utilidad y su uso crónico se asocia a efectos secundarios importantes.

El dolor crónico como enfermedad y problema social

Se ha comentado en múltiples publicaciones la inversión de la pirámide poblacional en México, además de las miles de repercusiones en el sistema de salud nacional, en donde la población mexicana, con un real aumento en su esperanza de vida, conlleva la coexistencia de enfermedades crónicas y degenerativas que requieren tratamientos largos y costosos.

Según el informe del IMSS al ejecutivo federal de 2013, de las primeras 10 causas de consulta en medicina general, cinco regularmente cursan con dolor crónico no oncológico y son candidatas a recibir como tratamiento de primera línea para el dolor medicamentos opioides.

Así también se reporta que siete de las 10 primeras causas de consulta en especialidad cursan con dolor crónico que debería ser tratado con opioides. Desafortunadamente, muchos de esos pacientes son tratados con antiinflamatorios no esteroideos, o en el mejor de los casos, opioides débiles a dosis bajas.

Esto se explica por la baja o inconstante disponibilidad de opioides y la falta de entrenamiento de los médicos en esta área, aunadas a la opiofobia que suele existir entre los usuarios de los servicios de salud, situaciones que solo perpetúan y cronifican padecimientos que muchas veces se vuelven incapacitantes para los que lo padecen, evitando que continúe con su vida laboral activa y productiva. Hablando en términos económicos, evidentemente se ve reflejado en gasto de bolsillo del trabajador y en el presupuesto destinado a salud en el país.

El dolor crónico de origen no oncológico es un serio y creciente problema de salud pública, debido a su alta prevalencia en la población y a sus consecuencias económicas y sociales.

Los pacientes requieren expertos en el manejo del dolor; el resultado de su tratamiento de rutina es muchas veces decepcionante. Aunque la literatura sugiere que los enfoques interdisciplinarios son la solución más efectiva para el dolor crónico incapacitante, el tratamiento farmacológico es el usado con mayor frecuencia, al menos en países occidentales.

Los opioides son generalmente considerados el tratamiento analgésico más efectivo, y son preferidos antes que los AINE para uso crónico, debido a su perfil farmacológico. Aunque los opioides pueden causar adicción, es infrecuente observarlo en pacientes con dolor, incluso en aquellos pacientes afectados por dolor crónico no oncológico. Además, actualmente se cree que los esfuerzos para contrarrestar su abuso no deben interferir con el tratamiento médico dirigido a controlar el dolor.

La evidencia con respecto a la efectividad de los opioides para el control del dolor crónico no oncológico es limitada. Revisiones sistemáticas encontraron que los opioides eran descontinuados por gran parte de los pacientes debido a los efectos secundarios como náusea, vómito y estreñimiento. Sin embargo, aquellos capaces de continuar los opioides por un periodo largo, mayor a seis meses, experimentaron un significativo alivio del dolor. Por lo tanto, esta evidencia debe alertar a los médicos a prevenir, tratar o revertir para que exista mejor adherencia terapéutica de los pacientes con dolor para el mejor uso de este valioso recurso.

Se ha observado que en todos los grupos etarios con dolor crónico que usan terapia opioide hay un incremento significativo en la calidad de vida. Un enfoque multidisciplinario es crucial para iniciar este tipo de tratamiento, y para lograr los mejores y efectivos resultados en el control del dolor y el sufrimiento. Está demostrado que la falta de control del dolor crónico en cualquier grupo de edad produce sufrimiento y afecta profundamente la calidad de vida en cualquier paciente, independientemente de su patología de base.

El caso de los adultos mayores

Más del 70% de la población inscrita al seguro social son adultos mayores de 60 años en México y tienen condiciones relacionadas con el dolor. Estimaciones sugieren que la experiencia diaria de dolor es un fenómeno mucho más común en este grupo etario. Enfermedades musculoesqueléticas crónicas frecuentemente causan dolor, y el impacto de estos desórdenes va en aumento. Claramente, el dolor es un problema de salud pública en nuestro medio.

Condiciones dolorosas típicas en diversos tipos de pacientes incluyen trauma, artritis, dolor lumbar o cervical, dolor post-operatorio en pacientes ortopédicos, dolor neuropático y fibromialgia. El costo del dolor no es trivial, y ha sido estimado en cohortes específicas de pacientes incluyendo pacientes con artritis, fibromialgia y dolor lumbar. En 2013, el costo social y económico del dolor en el IMSS representó cerca del 70% del presupuesto destinado a la atención de enfermedades crónicas degenerativas.

El debate acerca de prescribir opioides como analgésicos a adultos mayores ha ido en aumento. Los efectos gastrointestinales y la nefrotoxicidad causada por los analgésicos no-esteroideos ha causado mayor uso de opiáceos en adultos mayores, una tendencia que es avalada por la Academia Americana de Geriatría. Al mismo tiempo, se ha incrementado la conciencia del daño potencial que afecta a adultos mayores, como constipación, fracturas y eventos cardiovasculares. Además, la dependencia y la muerte relacionada con sobredosis son menos frecuentes en adultos mayores que en pacientes más jóvenes, por ello, en los últimos 15 años el uso de opioides para condiciones crónicas en esta población se ha incrementado aproximadamente de 50% a100% en Estados Unidos y en otros países desarrollados.

Mientras más información se tenga acerca de los beneficios o riesgos de la terapia con opioides en adultos mayores, mayor será la importancia de entender la epidemiología del uso de opioides en esta población para definir patrones en la práctica e identificar puntos cruciales para mejorar la prescripción.

Los potenciales beneficios de los opioides para adultos mayores incluyen reducción de la intensidad del dolor y mejora de función. Otros beneficios menos consistentes incluyen mejoría en sueño y en la calidad de vida.

Concluyendo, esperamos que el INCan siga liderando este propósito, ya que gracias a sus diligencias se alcanzó la disponibilidad existente en nuestro país; que las escuelas de medicina unifiquen sus programas de educación en este campo, y que se continúe con la educación médica continua, para disminuir la opiofobia en beneficio de los pacientes.

Ricardo Plancarte Jefe y fundador de la Clínica del dolor del INCan Nora Flor Ramírez Algóloga, Paliativista, Clínica del dolor INCan