Hepatitis C: retos y perspectivas

por Francisco Sánchez

La infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) es un problema de salud mundial. A nivel global se estima que el 2.35% de la población, es decir, de 150 a 160 millones de personas están infectadas por VHC y se proyecta un aumento en la prevalencia de tres veces para el año 2020 (I,II)

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En el año 2011 la Secretaría de Salud en México reportó que la cirrosis hepática es la quinta causa de mortalidad general (V), y aproximadamente el 50% es debida a la hepatitis crónica B y C (VI). En una publicación reciente, que revisó la mortalidad relacionada a la cirrosis hepática en 187 países entre 1980 y 2010, México tiene la tasa más alta en América Latina de muertes por cirrosis con 38.3 por 100,000 habitantes (VII). Otra de las complicaciones más devastadoras es el desarrollo de cáncer hepático, entidad que ha aumentado en nuestro país en más del 14%. El 50% o más de los casos de CHC están asociados a cirrosis hepática por VHC (VIII). Además, aproximadamente el 30% de los trasplantes hepáticos realizados en hospitales mexicanos está relacionado con el VHC.

Con base en los datos de la Encuesta Nacional de Salud 2000, la prevalencia de VHC en la población general mexicana mayor de 20 años es de 1.4% (IX). Sin embargo, ésta varía según el área geográfica del país: 2% en el Norte, 1.5% en el sur y 1.1% en el centro (IX,X). La prevalencia de infección difiere según la edad: en los individuos de 20 a 29 años, la frecuencia es de 1% y se incrementa en relación con la edad, así, en el grupo de 60 a 69 años la prevalencia es del 3.2%, es decir, tres veces mayor (IX).

Considerando una prevalencia de 1.4%, y una población de 118 millones en México, se puede estimar que más de un millón de sujetos podrían estar infectados con el VHC (IV,XI) y una incidencia estimada de 19,300 nuevos casos por año (IV,XII).

Rutas de transmisión y grupos de riesgo

Los grupos de riesgo se muestran en la- Tabla 1, y de acuerdo con el reciente Consenso Mexicano de Diagnóstico y Manejo de la infección por hepatitis C, en todos ellos se sugiere el escrutinio para la infección por VHC (XIII).

Entre las rutas de transmisión del VHC en nuestro país, la transfusión de productos de sangre y derivados antes de 1995 representan del 50% al 75% de los enfermos que han contraído VHC (XIII,XIV). Sin embargo, los programas de tamizaje implementados en los bancos de sangre han llevado a un descenso sustancial en esta forma de adquisición (IV,XV).

Especial atención merece el uso drogas intravenosas como una forma de transmisión. Esta actividad ha tenido un incremento en los últimos años en el grupo de edad de 18 a 34 años de acuerdo con lo reportado por el Consejo Nacional Contra las Adicciones (CONADIC) (XVI). En múltiples publicaciones se han documentado prevalencias mayores al 70% en los usuarios de drogas endovenosas (XVII,XVIII).

En los portadores del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la prevalencia del VHC es alta y se calcula que la cuarta parte de este grupo en particular puede estar coinfectada con VIH y VHCXIX. En este contexto la enfermedad hepática evoluciona aceleradamente con desarrollo de hepatopatía terminal de manera precoz así como un aumento en la mortalidad (XX,XXI).

En cuanto al resto de las vías de trasmisión documentadas en otros países, es poca la información disponible en nuestro medio y deben efectuarse más estudios epidemiológicos que permita obtener información confiable para ponderar cada una de ellas (XIII), entre las que se encuentran: el trasplante de órganos antes 1995; extracción dental sin condiciones de higiene adecuadas; procedimientos en hospitales; uso de viales multidosis; endoscopia con toma de biopsias; transmisión por personal de la salud infectado; punción accidental del personal de salud; uso de drogas inhaladas; conductas sexuales de riesgo (número de parejas y relaciones sexuales hombre y hombre); tatuajes y perforaciones corporales (piercing); compartir rastrillos o cepillo de dientes de personas infectadas; y la trasmisión vertical madre-hijo en mujeres infectadas por VHC.

Impacto de la enfermedad

Un aspecto fundamental de la infección por el VHC es que su evolución es asintomática, muy variable y oscila desde un daño hepático mínimo hasta afectación intensa con fibrosis y cirrosis hepática con o sin hepatocarcinoma (XXII). Ésta es una de las principales razones, por lo que en muchos casos el diagnóstico de la infección crónica por VHC se realiza en etapas avanzadas de la enfermedad, en la cual los síntomas de falla hepática son evidentes.

La hepatitis C tiene un impacto en la calidad de vida de los enfermos al igual que en los costos de la salud. La calidad de vida asociada a la salud en pacientes con VHC se ve disminuida no sólo por la aparición de las complicaciones propias de la cirrosis, sino también en pacientes infectados sin enfermedad hepática clínicamente avanzada y la afección no tiene correlación directa con el grado de fibrosis ni con lo alterado que se encuentren los exámenes de laboratorio (XXIII). Así el sujeto con infección crónica por VHC puede cursar con otras manifestaciones de daño a otros órganos diferentes al hígado y presentar: fatiga, dolor muscular o articular, depresión, daño renal, alteraciones en la piel como el síndrome sicca, entre otras.

Los pacientes con VHC tienen un mayor ausentismo laboral y una disminución de la productividad al compararlos con personas sin infección (XXIV). El costo del tratamiento médico en ausencia de terapia antiviral específica se ve modificado por la etapa, con un costo para enfermedad hepática grave que va desde 4,300 a 30,000 dólares (XXV).

Perspectivas y retos

Para planear e implementar las estrategias encaminadas a disminuir el impacto futuro de la infección por VHC, es fundamental conocer su comportamiento previo local y estimar a través de modelos matemáticos las consecuencias en caso de que se permanezca con esa inercia. Recientemente, para nuestro país se ha calculado la tendencia de la infección con base en la prevalencia, casos detectados y casos tratados (XXV,XXVI). Al respecto, se calcula que más de 1,200,000 sujetos estarán infectados si se continúa con una tasa de 9,000 diagnósticos nuevos/año y con una tasa de tratamiento menor del 0.5% del total de los pacientes (IV,XXV,XXVI). El número de casos con cáncer de hígado, de enfermos con cirrosis hepática descompensada y de muertes relacionadas a la enfermedad hepática aumentarán en un 55% para el año 2030 (XXVII).

La aparición de los nuevos esquemas de tratamiento con agentes antivirales directos (AAD), libres de interferón; administrados por vía oral; con mínimos efectos colaterales; por periodos cortos de algunos meses y altamente eficientes; con tasas de erradicación viral mayores del 90% en los diferentes grupos de enfermos sin importar la etapa de la enfermedad hepática o la coexistencia de otras infecciones (como el VIH) o de otras patologías (como enfermedad renal terminal, cardiopatía, etcétera), se traduce en la posibilidad de poder ofrecer terapia antiviral curativa a un gran número de pacientes (XXVIII). Desafortunadamente, este gran avance se acompaña de un importante problema, ya que los costos de estos medicamentos resultan inaccesibles para la gran mayoría de la población mundial, y más aún para los pacientes que viven en países con ingresos económicos medios o bajos, en los que, por cierto, se encuentra el 80% de la población infectada.

Al incluir en los modelos matemáticos del escenario en México para el año 2030 el aumento en la eficacia de los nuevos esquemas de tratamiento se lograría un descenso marginal de solo el 10% en los casos de CHC, cirrosis descompensada o muerte por padecimiento hepático. En contraparte, si se logra un incremento del porcentaje de pacientes tratados con los nuevos esquemas al 1% y al 2% de los pacientes infectados, la reducción del mortalidad relacionada a hepatopatía será del 20% y del 50%, respectivamente (XXIX), por lo que es fundamental no sólo la inclusión de los nuevos fármacos, sino también incrementar la detección y tratar a un mayor número de enfermos (XXIX).

El logro de estos objetivos representa grandes retos:

• Establecer un programa de tamizaje activo a nivel nacional que incluya a las poblaciones ya identificadas como de riesgo para la infección.

• Incrementar la conciencia de la enfermedad tanto en la población en general como en la comunidad médica.

• Evaluar a través de estudios de farmacoeconomía y de costo-beneficio la aceptación de estos medicamentos AAD como esenciales en los cuadros básicos del Plan Nacional de Salud.

• Replantear la estrategia nacional relacionada en el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos con revisión de los criterios de inclusión para los sujetos elegibles y evaluación de la inclusión de nuevos AAD.

Asimismo, es altamente recomendable que distintas autoridades del gobierno se involucren directamente en la regulación de los precios de los nuevos fármacos (XXX) y adoptar alguna de las diferentes negociaciones encaminadas a disminuir la inequidad en el acceso y lograr la generación de una política pública que evalúe las diferentes alternativas terapéuticas, los ahorros en salud y la posibilidad de acceder a fondos filantrópicos nacionales e internacionales.

Un papel importante lo constituyen las organizaciones no gubernamentales (ONG) como la Alianza Mundial contra la Hepatitis (WHA) o la Fundación Mexicana para la Salud Hepática, encaminadas a propiciar la sensibilización de la enfermedad, prevención, atención, apoyo y acceso a tratamientos.

Conclusiones

La hepatitis C es un problema de salud pública en México. Las proyecciones muestran un incremento en la carga de la enfermedad tanto desde el punto de vista médico como económico. Si bien, gracias al esfuerzo de varias generaciones, se cuenta con instituciones con objetivos definidos en la atención médica, se requiere del esfuerzo conjunto entre la sociedad civil, las casas farmacéuticas, la comunidad médica y las autoridades gubernamentales para que uno de los logros científicos más significativos de nuestro siglo: “la posibilidad de la erradicación del VHC por tratamiento antiviral” se refleje en un beneficio oportuno para los sujetos que padecen esta enfermedad en nuestro país.

Referencias:

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Francisco Sánchez Médico Cirujano por la Universidad Autónoma de Coahuila; Medicina Interna y Gastroenterología, INCMNSZ; Hepatología Hospital Vall d’Hebron Barcelona, España. Es Miembro del SNI Nivel 1 y fue Presidente de la Asociación Mexicana de Hepatología, A.C. (2012-2014) frsanchez@prodigy.net.mx