Hepatotoxicidad

por Ruby Chirino

La hepatotoxicidad o daño hepático inducido por fármacos, Drug-induced liver injury (DILI), por sus siglas en inglés, es una causa de enfermedad hepática frecuente y un reto para el médico por su amplia presentación clínica y difícil tratamiento

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Se puede definir la toxicidad hepática como el daño al tejido del hígado causado por fármacos. Se estima que hay una incidencia anual de 12 a 19 casos por cada 100,000 habitantes, aunque es muy probable que sea mayor, ya que existe un subregistro de esta enfermedad debido a múltiples razones, dentro de las cuales está la baja sospecha de la entidad, así como dificultad en su abordaje y diagnóstico.

Los principios de la hepatotoxicidad, su clasificación, tipo de daño y diagnóstico aplican tanto para medicamentos convencionales como para suplementos alimenticios o herbolaria, ya que prácticamente todos ellos requieren ser metabolizados por el hígado y potencialmente pueden ser tóxicos.

El daño hepático inducido por fármacos puede clasificarse en lesión hepática predecible e impredecible. La primera se refiere al daño hepático directamente relacionado con la dosis del medicamento; la reacción tóxica ocurre una vez que se ha ingerido más del límite de la dosis permitida. La lesión impredecible o idiosincrática no depende de la dosis del fármaco, sino de una predisposición de un individuo a desarrollar daño hepático. Por ello, hay un gran esfuerzo en la investigación científica en el ámbito de la genética para detectar los factores que la predisponen.

La presentación clínica de esta enfermedad es muy variada, y los siguientes son ejemplos de escenarios posibles de su presentación:

• A pesar de que el paciente se encuentre totalmente asintomático, puede tener una presentación subclínica en donde sólo existe elevación de enzimas del hígado, lo cual denota un proceso inflamatorio que sólo se documenta por exámenes de laboratorio

• Cuadro de hepatitis aguda; cuadro florido con fiebre; malestar general; ictericia (piel y conjuntivas amarillas); náusea y vómito

• Cuadro de hepatitis crónica, caracterizado por elevación persistente de enzimas del hígado

• Cuadro de hepatitis fulminante, en donde hay una falla severa de la función de hígado con una mortalidad muy elevada

• Puede presentarse en fases avanzadas de daño al hígado, como es la cirrosis hepática, la cual generalmente se asocia a una historia de ingesta del agente tóxico por un periodo de tiempo prolongado

El diagnóstico de esta enfermedad se hace ante la sospecha del médico frente a cualquier paciente con un cuadro que presente alteración de las pruebas de función del hígado, ya que, como se mencionó anteriormente, las manifestaciones pueden ser muy variadas.

Para poder sospechar de daño hepático por fármacos hay que descartar otras causas de enfermedad hepática debido a que no existe una prueba específica para hacer el diagnóstico de hepatotoxicidad. Dentro de las causas que deben excluirse están las hepatitis causadas por virus como la hepatitis A, B, C y E; enfermedades de origen inmunológico como la hepatitis autoinmune y la cirrosis biliar primaria, así como otras enfermedades de la vía biliar y enfermedades de los vasos sanguíneos.

El médico debe hacer un interrogatorio exhaustivo de los medicamentos que toma el paciente, conocer las dosis y el tiempo que lleva tomándolos; asimismo, el paciente debe de compartir con su médico la información acerca de los medicamentos que ingiere incluyendo los suplementos alimenticios y la herbolaria, ya que también se consideran “fármaco” y su origen “natural” no los hacen inocuos o menos tóxicos para el hígado.

Existe una escala que define los criterios de causalidad de la toxicidad de un fármaco, es decir, qué tan factible es que el cuadro clínico del paciente se deba a un daño hepático por un medicamento específico. Una vez que se tienen descartadas otras posibilidades diagnósticas se aplica el puntaje a ciertas variables dando como resultado una serie de categorías de sospecha: definitivo; altamente probable; probable; posible; poco probable; o excluido.

Un reporte de los fármacos más frecuentemente asociados a la toxicidad del hígado mostró a los antiinflamatorios no esteroideos como la primera causa de toxicidad, seguido de los antibióticos sistémicos, y como tercera causa, los fármacos antituberculosos.

Llama la atención que dentro de los primeros 10 fármacos asociados con la hepatotoxicidad se encuentra la medicina herbolaria o alternativa, lo que amerita especial atención ya que ésta y los suplementos alimenticios tienen una percepción de seguridad por su origen natural que, desgraciadamente, es una falsa creencia.

Es conocida la tendencia creciente del uso de la medicina alternativa a base de hierbas y complementos alimenticios. Entre el 30% y el 65% de la población utiliza productos de herbolaria y su consumo va en aumento. Algunas razones que lo explican son: 1) la eficacia limitada de la medicina convencional; 2) el costo frecuentemente es menor en relación con la medicina convencional; 3) su uso está avalado por la creencia de tener una alta eficacia en el tratamiento y prevención de múltiples enfermedades. No obstante, la herbolaria y los suplementos alimenticios tienen el mismo potencial tóxico para el hígado como los fármacos de la medicina convencional.

En ocasiones es difícil hacer el diagnóstico de toxicidad por herbolaria o suplementos alimenticios, ya que el 72% de los pacientes omiten decirle al médico que los utilizan, por pena o temor a ser criticados, y no ven la necesidad de mencionar su uso, debido a la percepción de ser “natural” y no ser considerado un medicamento.

La toxicidad hepática por herbolaria afecta más frecuentemente a las mujeres, probablemente por una mayor susceptibilidad y porque son ellas las que recurren con mayor frecuencia al uso de la misma. Los suplementos asociados con mayor frecuencia al daño del hígado son los indicados para bajar de peso, en éste caso la lesión característica que presentan es un daño de tipo hepatocelular que cursa con elevación de enzimas del hígado en diferentes grados pudiendo llegar a un cuadro de hepatitis fulminante.

También existen varios reportes de toxicidad hepática por suplementos alimenticios utilizados por personas que hacen ejercicio para aumentar masa muscular y quemar grasa. Las preparaciones herbales y los suplementos hacen en muchas ocasiones difícil conocer con certeza qué hierba o sustancia ha sido responsable del daño, ya que son una mezcla de varias hierbas o sustancias en una sola preparación. Ante el aumento del número de casos por toxicidad de herbolaria y suplementos alimenticios existe una mayor conciencia de esta problemática; por ello, ha surgido la necesidad de que estos productos medicinales tengan un escrutinio de calidad y seguridad, así como una regulación por parte de la autoridad, como se hace con los fármacos convencionales.

El tratamiento de los cuadros de hepatotoxicidad es muy variable y dependerá de la gravedad del caso, no existiendo antídotos específicos. Sin embargo, dentro de las medidas de tratamiento siempre debe suspenderse el medicamento que ha causado el daño o se sospeche esté involucrado en el cuadro clínico. Son fundamentales las medidas de soporte para la función del hígado y, en casos graves de falla hepática aguda, el tratamiento definitivo puede llegar a ser el trasplante hepático.

Debe existir mayor concientización y conocimiento de esta enfermedad por parte de médicos y pacientes, reconociendo que cualquier sustancia que se ingiere, ya sea medicamento convencional, suplemento alimenticio o herbolaria, es potencialmente tóxico para el hígado.

Ruby Chirino Médico Cirujano por la Facultad de Medicina de la UNAM, con Especialidad en Medicina Interna y Gastroenterología en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI. Es profesora adjunta del Curso de Posgrado de la especialidad de Gastroenterología de la UNAM; socia activa de la Asociación Mexicana de Hepatología; miembro de FundHepa y del grupo de registro español-latinoamericano de hepatotoxicidad (SLATINDILI) r_chirino@yahoo.com