La importancia de lo invisible (Segunda parte)

Esta es la segunda parte del artículo “La importancia de lo invisible”. En ella se analiza el procedimiento de estimación estadística que ha seguido el gobierno de la República respecto del comportamiento de la epidemia del COVID-19.

Por Ricardo de la Peña**. Síguelo en Twitter: @ricartur59

LA ESTIMACIÓN ESTADÍSTICA.

Con base en los reportes cotidianos de las autoridades sanitarias del país sobre los casos y decesos confirmados con COVID-19, diversos investigadores iniciamos esfuerzos para estimar los casos totales de contagios atendidos por los servicios de salud del país, mediante la proyección de los datos producidos por el modelo centinela. Sin embargo, sobre la cantidad de decesos se asumió que el reporte cotidiano daba cuenta de la totalidad de eventos ocurridos.

Esto, a pesar de que la evidencia que se iba acumulando advertía de la existencia de serios problemas en los datos sobre decesos reportados por los gobiernos en el mundo, debido a que cada país ha presentado información muy distinta, toda vez que las cifras de fallecimientos podían incluir sólo defunciones ocurridas en instalaciones hospitalarias o añadir aquellas que ocurrían en su exterior; que los registros como deceso con COVID-19 podían considerar sólo las confirmaciones mediante pruebas de laboratorio o incorporar casos que, aunque carecieran de prueba, por sus síntomas observados pudieran corresponder a esta enfermedad. Todo ello teniendo como contexto modificaciones a los lineamientos internacionales que fueron surgiendo en el curso de la pandemia.

Es tal la magnitud del error posible que se fue documentando, que cuando se cotejaban datos sobre registro de muertes con COVID-19 contra el excedente de decesos ocurridos en el presente año respecto al promedio en años recientes en diversos lugares, se descubrían discrepancias que obligaban a multiplicar las muertes relacionadas con el SARS-CoV-2 por un factor desconocido, variable, pero generalmente no insignificante.

El registro oficial

Para México, si bien según ordenamiento las defunciones sospechosas de COVID-19 deben ingresarse invariablemente a la plataforma SISVER, resulta incierto saber si ello es posible y realizado. Aunado a esto, se carece de cómputos públicos que aporten información actualizada sobre decesos totales ocurridos, por lo que hasta ahora sólo ha sido factible conjeturar si ha habido más fallecimientos debido al SARS-CoV-2 que los decesos oficialmente reportados, debido a posibles omisiones de referencias a esta enfermedad como causa de fallecimiento en las actas. En todo caso, se ha podido constatar a través de testimonios o evidencias circunstanciales la existencia de un registro por debajo de lo real. Estas pruebas  generalmente están referidas a un ámbito territorial definido, como la Ciudad de México[1].

La incertidumbre respecto al excedente de decesos sólo podría eliminarse cabalmente si se lleva a cabo un cómputo de actas de defunción levantadas en la totalidad de lugares de registro del país o se toma una muestra estrictamente probabilística de ellos, que permitiera la inferencia válida de este excedente si se está presentando comparación las muertes ocurridas este año con la media observada en años anteriores.

El día 8 de mayo, cuando el gobierno había anunciado que se alcanzaría el acmé de la pandemia en México y factiblemente motivados por ello, aparecerían notas en distintos medios de otras naciones haciendo referencia a la existencia de una contabilidad de decesos vinculados al COVID-19 en México por debajo de lo que cierta evidencia haría suponer. Ante estas críticas, el Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud, Hugo López-Gatell, reconoció que “las muertes de personas que padecen COVID no siempre se pueden demostrar (…) porque las personas que padecen COVID  llegan con frecuencia (…) en un estado de gravedad que no permite oportunamente hacer las pruebas de laboratorio”,[2]  aunque advirtió que estos problemas se solventarían paulatinamente mediante un mecanismo de diagnóstico por dictaminación, a cargo de un comité técnico de especialistas, que “puede formular una opinión respecto a la probabilidad de que una persona efectivamente haya muerto por COVID-19”.

Más dudas

López-Gatell no especifica si por estos mecanismos correctores se hace una revisión de la totalidad de actas de defunción levantadas en el país o, como  pareciera indicar la declaración tomada de manera textual, si este dictamen solamente se realiza cuando en el llenado del acta de defunción correspondiente quedó asentada la COVID-19 como una de las afecciones mórbidas que pudieron conducir o contribuir a la muerte de la persona, lo que supondría que si esto no se realizó en un primer momento, tampoco pasaría por un proceso de confirmación mediante un dictamen posterior y, por lo tanto, el caso quedaría fuera del registro de decesos contabilizados en el cómputo oficial.

Al respecto, cuando uno va a revisar las bases de datos sobre COVID-19 generadas con información del SISVER[3] se descubre que es sumamente reducida la cantidad de casos adicionados de decesos con COVID-19 para personas que no hubieran sido ingresadas previamente en el sistema de salud y de quienes, por ende, no se contó con un registro previo a su deceso. De hecho, revisando los datos del día 18 de mayo se encuentra que de los 5332 decesos con resultado positivo para COVID-19 registrados en la base de ese día, este ingreso posterior a la defunción ocurrió solamente en doce casos (0.2% del total de decesos), todos ellos ingresados a partir del 23 de abril.

Esto quiere decir que al menos por el momento pareciera que la contabilidad oficial de casos y decesos confirmados no estaría incluyendo una cantidad relevante de defunciones que pudieran haberse vinculado a la COVID-19  como resultado de procesos de dictaminación como los referidos, por lo que en la  mayoría de los casos se trataría de registros de decesos que afectaron a esa parte de la población que acudió al médico con síntomas de infección respiratoria aguda y que resultó seleccionada para formar parte de los casos para la toma de muestra para detectar la presencia del virus SARS-CoV-2 y por lo tanto que fue incluida en la base de datos de casos bajo estudio.

Eso permite saber que existe una cantidad importante de casos potenciales de los que se carece de información nominal detallada, que son considerados solamente como parte de la diferencia entre el volumen de casos estimados y el de casos confirmados, sobre los que también se carece de información sobre su condición y sobrevivencia al término de la enfermedad. Parte de estos casos pudieran corresponder a las 16,450 pruebas positivas a COVID-19 detectadas por laboratorios privados a los que se refiriera el Director General de Epidemiología, José Luis Alomía, en la conferencia diaria de actualización del COVID-19 del 15 de mayo de 2020, sobre los que consideró que pudiera tratarse también de duplicaciones con los casos confirmados por laboratorios públicos[4].

Más datos del SISVER

Como dato adicional, no deja de ser interesante descubrir que al integrar las bases de datos puestas a disposición pública de casos dentro del SISVER se encuentra que existen un total de 190,769 casos estudiados a lo largo del período de revisión de las bases (12 de abril al 18 de mayo), siendo solamente 177,133 los registros del último día (93% del total), por lo que una proporción no despreciable de registros sale del inventario sin que se tenga conocimiento de las razones por las que pudieron haber salido del listado de casos estudiados. Uno pudiera pensar que ello no afectaría la estadística particular de casos vinculados a la enfermedad bajo estudio, pero resulta que algunos de los casos eliminados habían sido previamente registrados como positivos para COVID-19 (800 casos, 1.5%) y algunos incluso anotados como decesos (66 casos, 1.2%), lo que pudiera estar incidiendo en el cómputo de confirmaciones que se pone a disposición del público, aunque ello sea en una proporción menor.

Tomando en cuenta los elementos anteriores, es insostenible afirmar que la cantidad de decesos reportados de manera cotidiana corresponde a la totalidad de fallecimientos ocurridos. Ahora bien, ¿es posible a partir de los datos disponibles estimar el volumen de defunciones con COVID-19 que realmente pudieron haber sucedido? La respuesta al respecto es afirmativa, aunque hay que seguir varios pasos para llegar al cómputo deseado. Veamos cómo proponemos lograrlo.

En primer término, a partir de los datos sobre COVID-19 generados con la  información del SISVER e integrados en bases puestas a disposición pública cada noche, es posible calcular la proporción de casos confirmados que corresponden a personas hospitalizadas y las que corresponden a casos ambulatorios.

Asumiendo que no tiene por qué existir una subestimación en el registro de casos de hospitalizados, se puede calcular la cantidad de casos ambulatorios que han pasado por los servicios médicos, restando del total de casos estimados con base en el modelo centinela proyectados al presente la cantidad de hospitalizados a ese día; desde luego, el saldo corresponde a los casos ambulatorios que pueden estimarse.

Mejorar los cálculos

De las mismas bases de datos es sencillo calcular la tasa de defunción de los ambulatorios tomados en muestra y aplicar esta tasa al número de casos estimados de ambulatorios atendidos por el sistema de salud para calcular el número de decesos en personas que acudieron al servicio médico pero no fueron hospitalizadas.

Si se suma este número de defunciones al número de muertos que fueron hospitalizados, se tiene un estimado del número total de decesos para los casos estimados de personas que han presentado síntomas de COVID-19 y han acudido a las instituciones de salud. Luego, se pueden extraer otros indicadores, como la tasa de letalidad de los casos estimados no respecto a los decesos confirmados, sino como sería lo más correcto, respecto a los decesos calculados.

Estos cálculos pueden sostenerse a pesar de algunas dificultades, como el hecho de que el universo de defunciones de ambulatorios y el de hospitalizaciones no sean totalmente excluyentes. Al respecto, pudimos comprobar que existen 154 casos en que alguien inicialmente registrado como ambulatorio fue hospitalizado antes de su deceso y tres casos en que una persona que estaba hospitalizada fue dada de alta y luego falleció. Estos volúmenes resultan menores que los casos que dejaron de estar incorporados a la base de datos sin que se sepa las causas de su eliminación.

Estos traslados además no afectarían de manera significativa los cálculos realizados, cuyas fuentes de imprecisión son ya de por sí diversas, por los errores que pueden generarse en estimaciones de índole muestral, como el cálculo de la proporción de enfermedades tipo influenza e infecciones respiratorias graves respecto del total de infecciones respiratorias y la medición de la tasa de positividad para COVID-19 en pruebas de laboratorio, entre otras.

De hecho, en la medida de que se disponga de modelos más acabados y de información más completa sobre este padecimiento, será posible construir estimadores de intervalo para los cálculos de casos y decesos entre la población que haya requerido apoyo del sistema nacional de salud, lo que sería ideal.

**Ricardo de la Peña es sociólogo y analista de temas político electorales. Es Presidente de Investigaciones Sociales Aplicadas (ISA)

Referencias y notas

[1]Véase: “NYT: Las muertes por COVID en la CDMX son tres veces más que las reportadas”, Expansión Político, 8 de mayo de 2020; disponible en: https://politica.expansion.mx/mexico/2020/05/08/nyt-muertes-por-covid-en-cdmx-son-tres-veces-mas-que-las-reportadas-sheinbaum-rechaza. Samuel Adam, Miriam Castillo y Alejandra Barriguete, “Actas de defunción registran tres veces más muertes por COVID-19 en CDMX que las reportadas por el gobierno”, Animal Político, 18 de mayo de 2020; disponible en: https://www.animalpolitico.com/2020/05/actas-defuncion-muertes-covid-cdmx/.

[2] Hugo López-Gatell, Mensaje sobre las notas publicadas en torno a las cifras de México por la epidemia de #COVID19, 8 de mayo de 2020, 0:47; disponible en: https://twitter.com/HLGatell/status/ 1258872172380119040.

[3] Disponibles en: https://www.gob.mx/salud/documentos/datos-abiertos-bases-historicas-direccion-general-de-epidemiologia.

[4] Véase: Víctor Manuel Sánchez Valdés, “Casos COVID no contabilizados de laboratorios privados”, Milenio, 17 de mayo de 2020; disponible en: https://www.milenio.com/opinion/victor-manuel-sanchez-valdes/columna-victor-manuel-sanchez-valdes/casos-covid-no-contabilizados-de-laboratorios-privados.

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