En esta tercera parte de su artículo “La importancia de lo invisible”, La evidencia empírica, Ricardo de la Peña analiza la evidencia, los datos y el trataiento que se le ha dado en medio de la PAndemia del COVID19 en México.
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En el período de 36 días tomados como referencia para este análisis, para el cual se dispone de bases con los datos por caso sobre COVID-19 en México, se tiene un crecimiento promedio diario de 4.5% de los casos bajo estudio, llegando a un total el día 18 de mayo de poco más de 177 mil casos. De estos casos, 29% fueron encontrados positivos (con una tasa de positividad de 34% cuando se excluyen los casos pendientes de resultado), por lo que hay un total al día referido de 51,633 casos, que aumentan a un ritmo de 6.9% diario (gráfica 1).
Y si bien la anterior sería la tasa de crecimiento promedio diario de los casos confirmados, la proporción de hospitalizados ha tendido a aumentar, pasando en el período bajo observación de 34 a 38%, puesto que mientras los casos ambulatorios crecen a un ritmo de 6.7% promedio diario, la media de aumento de las hospitalizaciones es de 7.3% (gráfica 2).
Por lo que toca a los decesos confirmados, al día 18 de mayo eran poco más de cinco mil casos, con un crecimiento medio diario en el período de 8.4%, aunque nuevamente observando un menor el ritmo de aumento en los casos de hospitalización (8.3%) que en los ambulatorios (8.7%), por lo que la proporción de decesos que han ocurrido en personas hospitalizadas incluidas en la base de datos ha bajado de 91 a 90% (gráfica 3).
Letalidad y posible subestimación
Lo anterior deriva en una tasa de letalidad de los casos confirmados de 10.3 al cierre del período, pero con una clara tendencia ascendente, puesto que 36 días antes se ubicaba en 6.4%. Es muy significativa la diferencia en la letalidad que se presenta en un caso según haya requerido o no hospitalización, puesto que cuando no es internado en menos de uno de cada 58 casos (1.7%) se registró su fallecimiento, mientras que casi en la cuarta parte de hospitalizaciones (24.1%) el deceso se produjo (gráfica 4).
Partiendo de los datos anteriores, pareciera insignificante el impacto que pudiera tener la eventual subestimación de decesos ocurridos entre la población que solicitó atención médica por mostrar signos de COVID-19 pero no fue hospitalizada. Es mínima la proporción de fallecimientos que se registran entre esta población, por lo que a pesar de que solamente se incluya una parte de la misma en el conjunto de casos que se emplean para el cálculo de decesos confirmados, es dudoso que ello cambie mayormente las cifras totales estimadas.
Pero he aquí que este es un estupendo ejemplo de lo pertinente que resulta para el conocimiento lo dicho por López-Gatell de que “es un error metodológico suponer que sólo lo que se ve existe”. Vayamos a los datos.
A partir del modelo centinela y proyectando sus resultados, podemos ver (gráfica 5) que ahora son más de un millón los casos que pudieran estimarse que han sido contagiados por el SARS-CoV-2 en México, por lo que se mantiene una relación superior a veinte a uno entre los casos observados y el total de casos que han podido presentarse, dejando de lado tanto la situación de que los datos del modelo centinela no han sido debidamente actualizados como el hecho de que este modelo, por sus características y alcances propias de su definición desde las agencias internacionales especializadas en materia de salud, no permite eliminar la “cifra negra” de casos asintomáticos, que pueden constituir alrededor de 30% de los eventos, ni de los casos que por su levedad u otra razón no hayan recurrido al servicio médico, proporción que puede llegar a representar eventualmente hasta un diez por ciento adicional de contagios.
El problema de la inferencia
Los datos disponibles no permiten ni tienen por objetivo primordial una inferencia sobre la prevalencia de la enfermedad entre la población del país, pues ello sólo podrá estimarse como resultado de un estudio de seropositividad al SARS-CoV-2 a una muestra estrictamente probabilística que se deberá realizar próximamente para la totalidad de la población, según han comprometido las autoridades sanitarias.
Asumiendo, como se comentó previamente, que la población hospitalizada es observada en los registros oficiales de manera completa, es posible calcular por una simple resta los casos que han de ser ambulatorios. Al efectuar este ejercicio (gráfica 6) se encuentra que apenas uno de cada cincuenta casos de contagio termina con hospitalización, por lo que el volumen de casos ambulatorios es sumamente elevado, muy cercano al total de casos estimados.
Apliquemos ahora las tasas de letalidad correspondientes a cada segmento de población atendida, que se pueden obtener de las bases de datos de casos confirmados, a los totales de casos estimados según el tipo de paciente. Al hacerlo (gráfica 7) se descubre que cuatro de cada cinco decesos han ocurrido entre personas que no se encuentran internadas en una institución de salud, por lo que a los 4,789 fallecimientos en hospitalizados habría que agregar más de 19 mil casos de personas muertas fuera de las instalaciones médicas, lo que elevaría el volumen de defunciones a 24 mil personas al 18 de mayo.
Esto significa una multiplicación por 4.5 en el número de fallecimientos entre lo reportado por las autoridades como casos confirmados y lo que se podría estimar a partir de los datos disponibles (gráfica 8). Es decir: 78% de las muertes estarían fuera del detector del mecanismo de vigilancia epidemiológica establecido conforme los cánones internacionales. ¿Hay una forma de hacer más evidente la importancia de lo invisible?
El peso de las pruebas
Se ha insistido en reiteradas ocasiones que México es uno de los países afectados que realiza menos pruebas por habitante para detectar la presencia de SARS-CoV-2, lo que es cierto. Pero es también cierto que ello responde en parte a la demanda de pruebas conforme el flujo de solicitantes de servicio médico que resulta sospechoso de padecer COVID-19 y que por ende la cantidad de pruebas aplicadas ha ido sistemática en aumento (gráfica 9).
Sin embargo, al revisar los datos sobre pruebas aplicadas y casos confirmados se perciben dos aspectos que resultan relevantes: en el curso de dos meses se ha pasado de aplicar 16.9 pruebas por cada caso confirmado a 2.4 pruebas por caso confirmado, lo que reflejaría un incremento de la presencia del virus entre la población, pero también se detecta la presencia de un patrón de aplicación de pruebas que pareciera responder no a la demanda, sino a una lógica de administración sanitaria, donde los fines de semana y días festivos desciende abruptamente el número de tomas para prueba, sin que necesariamente ello se refleje en cambios tan pronunciados en el número de casos que luego son confirmados.
Al margen de esas prácticas que afectan el ritmo de toma de muestras para prueba de positividad al COVID-19, la consideración de los datos expandidos que permiten estimar los volúmenes totales de contagios por COVID-19 en nuestro país y no el comportamiento de la enfermedad en el segmento seleccionado para ser observado conforme al mecanismo de vigilancia establecido, nos devuelve una tasa de letalidad en niveles más próximos a lo esperable: dejamos los valores que durante el último mes se han movido entre nueve y casi once por ciento (gráfica 10) y que corresponden a la letalidad de los casos confirmados, a niveles apenas por encima de dos por ciento en la letalidad para el padecimiento cuando consideramos a la totalidad de infectados que han transitado por los servicios médicos.
El ritmo de incremento sostenido de la mortalidad debida al SARS-CoV-2 a medida que avanza la pandemia muestra un patrón relativamente estable, a un ritmo de poco más de ocho por ciento de crecimiento diario (gráfica 11). Sin embargo, la altura es distinta cuando nos quedamos con esa parte de la realidad que corresponde a los casos confirmados, donde la mortalidad al 18 de mayo es del orden de poco más de 41 personas por millón de habitantes, que cuando atendemos a lo invisible, que nos cuenta de la muerte de 186 personas por cada millón de habitantes hasta la fecha. Una y otra proporción nos refleja la relevancia que tiene pensar que también existe aquello que no vemos.
Aquí puedes leer la primera parte de este artículo
Aquí puedes leer la segunda parte de este artículo
