Manantial de contradicciones

por Malaquías López / Marcia Villanueva / Bernardo Moreno

La cultura médica se desarrolla en un ambiente sumamente jerárquico, donde el médico interno ocupa la posición más vulnerable. Los médicos adscritos y los residentes ejercen poder sobre él; poder que muchas veces se manifiesta en distintas formas de violencia

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En el continente americano la educación médica se institucionalizó a principios del siglo XX, inspirada por los cambios que se dieron en la enseñanza de la medicina en Europa unas décadas antes. Un momento definitorio en tal proceso fue la publicación en 1910 del Informe Flexner (I), producto de una meticulosa evaluación de las escuelas de medicina de Estados Unidos y Canadá a partir de la cual se desprendieron una serie de recomendaciones para asegurar una educación médica de acuerdo con los estándares de calidad de esa época. En pocas palabras, esas recomendaciones apuntaron a la instrucción del estudiante de medicina en dos grandes campos: las ciencias básicas (como anatomía, fisiología, bioquímica, histología, bacteriología, etcétera) y la práctica clínica dentro de los hospitales.

En la actualidad los planes de estudio de la carrera de medicina siguen muy apegados al paradigma flexneriano. La licenciatura inicia con dos años de estudio de ciencias básicas en las universidades, seguidos por dos años de aprendizaje en los hospitales, llamados ciclos clínicos. En el quinto año de la carrera se cursa el internado médico de pregrado. En esta etapa, el alumno adquiere la denominación de “médico interno” y se adentra en la práctica médica transitando por un servicio de medicina familiar y cuatro servicios hospitalarios (medicina interna, ginecobstetricia, pediatría, cirugía y urgencias). En México, después del internado el alumno realiza un año de servicio social, a condición de obtener el título de médico cirujano.

El internado médico se da bajo el contexto de un convenio entre las instituciones educativas (universidades) y las instituciones de salud (hospitales). Las primeras se encargan de evaluar al alumno respecto a su aprendizaje teórico-práctico, mientras que las segundas ofrecen a los alumnos un espacio de aprendizaje y apoyos básicos legalmente definidos que incluyen una beca, alimentos, uniformes, acceso a un área de descanso y aseo, y atención médica para ellos y sus familiares directos (II). Los médicos internos reciben una beca de aproximadamente 650 pesos quincenales, mientras cubren varias actividades laborales en jornadas que suelen superar las 8 horas diarias; inclusive llegan a cubrir jornadas de hasta 32 horas al sumar una guardia de 24 horas más el siguiente turno matutino de 8 horas. En condiciones ideales, durante este año el alumno realiza prácticas clínicas con el fin de cubrir una serie de objetivos como los que se presentan en la Tabla 1. Existen dos tipos de prácticas clínicas: las regulares, compatibles con el turno matutino laboral del hospital, y prácticas clínicas complementarias (comúnmente denominadas “guardias”) cuya frecuencia y duración están reguladas por la Norma Oficial Mexicana (III).

El médico interno, ¿estudia o trabaja?

Muchos hospitales que reciben estudiantes de medicina carecen del personal de salud necesario para cubrir los requerimientos de atención médica de los pacientes. Aunado a ello, las escuelas y facultades de medicina tienen poco o nulo control sobre las funciones que se asignan a los médicos internos en los hospitales, de tal forma que en muchos casos sus actividades quedan determinadas por las necesidades de los servicios hospitalarios más que por los objetivos educativos del internado de pregrado. Esta situación ha hecho que los médicos internos ocupen una posición en la estructura laboral de hospital sin adquirir derechos laborales como un sueldo (V). En su defecto, reciben una beca de aproximadamente 650 pesos quincenales, mientras cubren varias actividades laborales en jornadas que suelen superar las 8 horas diarias; inclusive llegan a cubrir jornadas de hasta 32 horas al sumar una guardia de 24 horas más el siguiente turno matutino de 8 horas.

Algunas de las funciones que quedan a cargo del médico interno y que consumen la mayor parte del tiempo (día y noche) del estudiante en el hospital son, por mencionar algunas: tomar las muestras de sangre; llevar y traer paquetes de hemoderivados; sellar y firmar solicitudes de estudios; o incluso satisfacer los caprichos del personal de salud de mayor jerarquía, por ejemplo, salir del hospital para comprar la comida de los médicos residentes que están estudiando una especialidad médica (más adelante hablaremos de este tipo de conductas violentas). Ante esta situación, no queda claro si el médico interno es estudiante o trabajador (VI) encubierto del sistema de salud sometido a una condición de explotación laboral.

Es importante remarcar que esta doble condición del médico interno (como estudiante y trabajador) va en contra de todas las regulaciones del internado de pregrado. La Norma Oficial Mexicana establece que en ningún caso los alumnos deben sustituir al personal de contrato en sus funciones (VII). En el Programa de Internado de la Facultad de Medicina de la UNAM se menciona que una de las responsabilidades del estudiante es “realizar exclusivamente las actividades que desarrollen sus habilidades clínicas y no realizar otras actividades” (VIII). No obstante estas reglas, no es raro que en el internado se privilegien la solución de las necesidades del servicio sobre las necesidades educativas de los internos (IX).

El aprendizaje deja mucho que desear

Fruto de la situación arriba descrita, el médico interno frecuentemente se ve obligado a abandonar sus propósitos educativos para cubrir deberes asistenciales que consumen la mayor parte del tiempo que pasa en el hospital (X). Habrá quien argumente que tales deberes asistenciales tienen una función formativa en el interno. Este supuesto de validez cuestionable se ve fuertemente debilitado al considerar que los médicos internos realizan la mayor parte de sus “funciones laborales” sin asesoría y sin supervisión, aun en casos donde está implicado algún grado de responsabilidad legal. Nuevamente nos encontramos ante circunstancias que se oponen al marco legal de la Norma Oficial Mexicana (XI).

Otro problema importante al que se enfrenta el interno es un aprendizaje caracterizado por la obstrucción (XII). En condiciones ideales, los maestros deberían poseer habilidades especiales para facilitar el aprendizaje de los alumnos, acelerando la aparición de comportamientos o razonamientos que podrían no adquirir o adquirirlos más lentamente (XIII). Para ello, los maestros no sólo deben ser expertos en su disciplina, sino también en el ámbito pedagógico (XIV). En el ambiente hospitalario, los maestros del interno son los médicos contratados por la institución de salud y los médicos residentes que se encuentran estudiando una especialidad. En ambos casos, los docentes no están preparados en cuanto a habilidades pedagógicas y, por lo tanto, el interno no encuentra un aprendizaje facilitado. Más bien, condiciones como la sobrecarga de trabajo antes descrita y las relaciones de poder violentas (ver el siguiente problema descrito) producen un aprendizaje obstruido.

Violentas relaciones de poder

En el internado los médicos en formación afianzan su identidad profesional a través de un proceso de socialización en el que interioriza la cultura médica. Ésta se observa y aprende a partir de las prácticas de los pares (otros estudiantes), los residentes (médicos que están cursando una especialidad médica) y los médicos adscritos (contratados por la institución de salud).

La cultura médica se desarrolla en un ambiente sumamente jerárquico, donde el médico interno ocupa la posición más vulnerable. Los médicos adscritos y los residentes ejercen poder sobre él; poder que muchas veces se manifiesta en distintas formas de violencia, como el maltrato psicológico, el acoso sexual y el bullying, todas ellas referidas por el término de “abuso sobre los estudiantes de medicina” (XV). En una revisión (XVI) de 2014 sobre este problema, se hace referencia a reportes en los que la prevalencia de maltrato en el ámbito médico oscila entre el 10 y el 95%. Muchos médicos justifican estas formas de violencia porque las consideran eficientes para preparar al estudiante para enfrentarse al ambiente clínico. No obstante, muchas veces se obtiene el resultado contrario. Alrededor del 30% de los estudiantes de medicina considera abandonar la carrera (XVII) por este problema que atenta contra su salud mental1, su vida social y la imagen que tienen de la profesión médica.

La principal consecuencia de estas relaciones de poder violentas, características de la cultura médica, es que contribuyen al problema de deshumanización de la práctica médica, pues comprometen el contenido actitudinal que debería contribuir al desarrollo e integración de las competencias del plan de estudios.

La formación no es compatible con las necesidades

En condiciones ideales, el médico general o familiar debería de poder prevenir o, en su defecto, diagnosticar y tratar la mayor parte (alrededor del 80%) de los padecimientos médicos que se presentan en la población, muchas veces aplicando exclusivamente cuidados generales y medidas de prevención e higiene sin necesidad de hospitalizar al paciente. Sin embargo, esto no ocurre en nuestro país debido a que tanto el sistema de salud mexicano como la formación profesional de los médicos privilegian la atención médica hospitalaria y de alta especialidad (III).

En el ámbito educativo, la propuesta de Flexner exaltó los aspectos de atención médica individual, “biologicista” y especializada, centrando el rol del médico en el tratamiento de la enfermedad. Este enfoque es opuesto a las necesidades reales de salud que están determinadas, más bien, por factores sociales que requieren sobre todo de medidas de prevención de enfermedades y una comprensión integral del ser humano.

Por eso, a partir de los años sesenta del siglo pasado inició una intensa labor para transformar la enseñanza médica con el fin de abarcar el campo sanitario más amplio, lo que demandaría trascender lo médico y la atención individual. Lamentablemente, las propuestas y recomendaciones que se han hecho al respecto no han logrado cristalizarse por las contradicciones que generan ante los sistemas de salud organizados sobre la base de una altísima especialización y de la práctica médica. Por el contrario, este problema se ha agravado en lugar de solucionarse (XVIII).

Atención médica comprometida

A lo largo de los últimos 50 años se han realizado múltiples esfuerzos por transformar la educación de la medicina. Por desgracia, esta labor ha cosechado pocos frutos. Esto se debe en gran medida a que los cambios propuestos se oponen a diversas fuerzas como la estructura de los sistemas de salud; el mercado de la salud; la hegemonía de las ciencias naturales sobre las ciencias sociales; el poder social con el que se vanaglorian los profesionales de la salud; la supremacía de los valores tecnócratas (como la eficiencia) sobre los valores democráticos (como la participación) o los valores humanos (como la cooperación); etcétera.

Como dice Rosa María Borrell, asesora en desarrollo de recursos humanos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS): “para generar cambios que solucionen estos problemas, habrá que emprender una batalla antihegemónica para redefinir las relaciones de poder y las fuerzas políticas que determinan la educación médica” (XIX).

Es urgente que las autoridades sanitarias y académicas de nuestro país den un paso al frente en esta batalla. Nos parece impostergable realizar investigaciones y evaluaciones en torno a los problemas aquí expuestos para tener un diagnóstico más claro de la situación, lo que nos permitirá tomar decisiones pertinentes para formar los médicos que la sociedad mexicana requiere y merece.

Notas:

1. En un estudio longitudinal se encontró que la prevalencia de depresión subió de 3.9% en alumnos de medicina de primer año a 26.6% en médicos internos (Romo et al, 2013).

2. Término acuñado por Jerald Kay, de acuerdo con referencia realizada por Consejo y Viesca (2008).

Referencias:

I. Flexner, A. (1910) “Medical Education in the United Satates and Canada. A Report to The Carnegie Foundation for teh Advancement of Theaching”. The Merrymount Press, Boston, Estados Unidos. 364p. Archivo en línea [Consultado en febrero de 2015] Disponible en: http://archive.carnegiefoundation.org/pdfs/elibrary/Carnegie_Flexner_Report.pdf 

II. Norma Oficial Mexicana NOM-234-SSA1-2003, Utilización de campos clínicos para ciclos clínicos e internado de pregrado. Secretaría de Salud. Diario Oficial, 20 de enero de 2004. Archivo en línea [Consultado en febrero de 2015] Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/234ssa103.html

III. Idem.

IV. Plan Académico de Internado Médico 2015.  Universidad Nacional Autónoma de México. Facultad de Medicina. Secretaría de Enseñanza Clínica e Internado Médico. Archivo en línea [Consultado en febrero de 2015] Disponible en: http://fournier.facmed.unam.mx/deptos/seciss/images/docs/internado%20plan%20unico.pdf

V. Ríos Cortázar, V. et al (2005) “Nuevos modelos educativos en el internado médico de pregrado. La participación de la Universidad.” Reencuentro, num 42. Archivo en línea [Consultado en febrero de 2015] Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=34004217

VI. Idem.

VII. Norma Oficial Mexicana, op. cit.

VIII. Plan Académico, op. cit.

IX. Ríos Cortázar et al. (2005) , op. cit.

X. Trejo-Mejía J, et al. Desafíos en la enseñanza de la medicina familiar en el pregrado: el caso de México. Archivos en Medicina Familiar. 2005; 7 (3). Archivo en línea [Consultado en febrero de 2015] Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=50730707

XI. NOM, op. cit.

XII. Skinner BF, (1968). The technology of teaching. New York, Appleton Century-Crofts.

XIII. Castilla-Luna M, López-De-Mesa C. (2007) “Los roles del docente en la educación médica”. Educación y Educadores. 2007; 10 (1): 105-113. Archivo en línea [Consultado en febrero de 2015] Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0123-12942007000100009

XIV. Orantes, A.  (2007) “De la impericia docente al maltrato al estudiante: explorando la pedagogía de la obstrucción”. Revista de postgrado, Facultad de humanidades y Educación de la Universidad Central de Venezuela. Archivo en línea [Consultado en febrero de 2015] Disponible en: http://www.quadernsdigitals.net/index.php?accionMenu=hemeroteca.VisualizaArticuloIU.visualiza&articulo_id=10474

XV. Consejo y Viesca (2008)

XVI. Carrillo, R. y Gómez, K. (2014) “Bullying durante el pre y posgrado de la formación médica”. Rev Invest Med Sur Mex, Octubre-Diciembre 2014; 21 (4): 172-176 Archivo en línea [Consultado en febrero de 2015] Disponible en: http://www.medicasur.com.mx/pdf-revista/RMS144-AR01-PROTEGIDO.pdf

XVII. Carrillo y Gómez (2014), op. cit.

XVIII. Borell, RM (2005) “La educación médica en América Latina: debates centrales sobre los paradigmas científicos y epistemológicos” en: Proceso de transformación Curricular: otro paradigma es posible. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario. UNR Editora. Argentina, 2005. Archivo en línea [Consultado en febrero de 2015] Disponible en: http://cursospaises.campusvirtualsp.org/pluginfile.php/61026/mod_folder/content/0/2.%20Borrell_RM_La_Educ_Medica_en_Amlat_debates_centrales.pdf?forcedownload=1

XIX. Borell, 2005. Op. cit.

Malaquías López Director del Departamento de Salud Pública y Coordinador de la Unidad de Proyectos Especiales de Investigación Sociomédica (UPEIS) de la Facultad de Medicina de la UNAM mlopez14@servidor.unam.mx Marcia Villanueva Investigadora Asociada de la Unidad de Proyectos Especiales de Investigación Sociomédica (UPEIS) de la Facultad de Medicina de la UNAM marcia.villanueva.lozano@gmail.com Bernardo Moreno Médico Pasante de Servicio Social.en la Unidad de Proyectos Especiales de Investigación Sociomédica (UPEIS) de la Facultad de Medicina de la UNAM bermorenop@gmail.com