por José Arturo Martínez
La importancia de esta enfermedad es subestimada por la dificultad en su identificación bacteriológica en la práctica corriente. A pesar de ser en su mayor parte infecciones del tracto respiratorio, su difícil aislamiento es lo que en ocasiones limita el diagnóstico y tratamiento oportunos. Es por ello que una parte importante de las acciones de salud pública a nivel mundial y en México es contar con una red de laboratorios con una capacidad eficaz y precisa para su diagnóstico
De acuerdo con la OMS, este microorganismo ocasiona la muerte de 1,6 millones de personas al año, y de estos, el 0,7 a 1 millón son niños menores de 5 años.
Desde 1993, la importancia de las neumonías y meningitis bacterianas impulsó a la Organización Panamericana de la Salud a implementar un programa regional de vigilancia basado en una red de hospitales y laboratorios centinelas (SIREVA II) para proveer una información prospectiva sobre los datos de distribución de serotipos y susceptibilidad de S. pneumoniaea los antibióticos, así como información epidemiológica para la estimación de la carga de esta enfermedad y la formulación de vacunas cada vez más eficientes. México, mediante el Instituto de Referencia Epidemiológicos (InDRE) y el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), forman una parte importante de esta red cuyo centro regulador se encuentra en Colombia, y este a su vez es vigilado constantemente por los CDC de Atlanta en Estados Unidos de América, Centers for Disease Control, por sus siglas en ingles.
Este microorganismo tiene diversas características que lo hacen único en su especie, las cuales contribuyen al tipo de presentación clínica en cada paciente, a la severidad de la enfermedad, la presentación de complicaciones y a las diferentes respuestas a tratamientos y vacunas contra el neumococo. El principal factor de virulencia de S. pneumoniae (es decir, por el cual se vale el neumococo para causarnos enfermedad) es la cápsula; una cubierta de carbohidratos que le confiere protección contra nuestro sistema inmunológico. Asimismo, le confiere la capacidad de tener una diversidad en 93 serotipos de la misma especie (93 grupos diferentes dentro del mismo neumococo). De estos, de 15 a 20 causan la mayoría de las infecciones neumocócicas invasoras afectando principalmente a niños menores de 5 años y adultos mayores.
Transmisión
El neumococo se transmite cuando una persona infectada estornuda o tose. Los niños y adultos pueden tener la bacteria en la nariz y la garganta y transmitir la bacteria sin estar enfermos. Algunas veces, la bacteria se puede propagar de la nariz y la garganta hasta la sangre o los pulmones, causando enfermedad grave. Otras veces, se puede propagar a los oídos o los senos nasales, causando infecciones leves.
Factores de riesgo
El neumococo tiene dos presentaciones clínicas en el humano: una enfermedad invasiva y la forma no invasiva, lo cual depende de los serotipos que nos infecten y del estado inmunológico del paciente. Es por ello que las poblaciones más vulnerables de una forma invasiva son aquellas que tienen un compromiso importante en el funcionamiento del sistema inmunológico como son: niños y ancianos; pacientes con desnutrición; pacientes con alcoholismo crónico; cirrosis; diabéticos; VIH; receptores de trasplante; embarazadas; aquellos a los cuales se les extirpó el bazo; entre otros.
Cuadro clínico y complicaciones
Existen muchos tipos de enfermedades neumocócicas y los síntomas dependen de la parte del cuerpo que está infectada. La neumonía (infección del pulmón) es la forma grave más común, presentándose con fiebre, escalofríos, tos, respiración rápida o dificultad para respirar y dolor del pecho. La meningitis neumocócica es una infección de la capa que cubre el cerebro y la medula espinal presentándose rigidez del cuello, fiebre y dolor de cabeza, así como desorientación y en ocasiones convulsiones.
Los síntomas de otitis son dolor de oídos, tímpano rojo e inflamado, fiebre y somnolencia (raro). Estas enfermedades pueden ocasionar discapacidades como la sordera, daños cerebrales o la pérdida de brazos o piernas. Alrededor de uno de cada 10 niños que contraen la meningitis neumocócica muere.
Resistencia antibiótica
Por otra parte, aunada a la alta morbi-mortalidad asociada con estos microorganismos, se suma la aparición de nuevos patrones de resistencia al grupo de antibióticos de primera elección, dificultando cada día más el tratamiento de las neumonías y meningitis, principalmente las causadas por S. pneumoniae.
En México se reportó por la red SIREVA en 2006 una resistencia al principal antibiótico para combatirlo, que es la penicilina, en un 20%, es decir, solo 80% de las cepas circulantes podrían ser eliminadas con penicilina. Comparando con nuestro vecino del norte, los Estados Unidos de América, estos han reportado tasas de hasta un 40% de resistencia, lo que equivale al doble de lo reportado en nuestro territorio.
La importancia de dichas cifras radica en el hecho de que los tratamientos actuales en nuestro país, como son las penicilinas de bajo costo, siguen siendo una opción viable para infecciones por este tipo de microorganismos, no así en el país vecino donde los antibióticos sugeridos en terapias iniciales son diferentes a los que podemos usar en México, ya que estos en ocasiones presentan un mayor riesgo de efectos adversos y se ofertan a un mayor costo.
Esta situación ha culminado en una mayor vigilancia epidemiológica en EUA en sus casos de neumococo, mayor inversión en la identificación de poblaciones vulnerables, el control de antibióticos que se prescriben y, lo más importante, la cobertura universal de vacunación antineumocócica a niños y adultos, así como pacientes con algún tipo de deficiencia inmunológica.
Es por ello que todo vuelve a la vacunación y la vigilancia epidemiológica; estas estrategias no solo evitan la infección por serotipos invasores o no invasores, sino que también evitan la infección por neumococos que son resistentes a penicilinas. Se han demostrado diversos serotipos con mayor riesgo de resistencia a penicilina que otros, pero la gran mayoría de estos pueden ser cubiertos por la vacunación antineumocócica; entre más serotipos tenga la vacuna, mayor es la cobertura. Con todo lo anterior, una política adecuada de salud debería incluir en los sistemas de vacunación aquellos que puedan cubrir un mayor número de serotipos en las poblaciones vulnerables.
El Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) es unos de los centros de referencia nacional para neumonías graves y complicadas en niños y adultos; dentro de su laboratorio de Microbiología Clínica, a cargo del Infectólogo José Arturo Martínez Orozco, el S. pneumoniae es uno de los microorganismos más frecuentemente aislados. El laboratorio cuenta con una colección de casi 20 años de neumococos que se encuentran resguardados en un moderno cepario de conservación; estos microorganismos han demostrado diversos patrones de susceptibilidad a los antibióticos que se han usado en el transcurso de los años; sin embargo, las tasas de resistencia a antibióticos no han demostrado un incremento en forma exponencial como en otros países.
Asimismo, se cuenta actualmente con diversas herramientas diagnósticas novedosas donde, a partir de la biología molecular, podemos obtener en un tiempo más rápido, ya sea de muestras respiratorias o directo de la sangre, el diagnóstico de neumococo con solo detectar su material genético en tales muestras.
Vacunación
Diferentes estudios sobre la vigilancia de serotipos capsulares muestran la distribución heterogénea según la región geográfica analizada, lo que crea un problema en la formulación de vacunas que puedan proteger potencialmente a toda la población.
Para el control de la enfermedad neumocócica se han desarrollado diferentes tipos de vacunas, entre ellas encontramos la 23-valente que contiene 23 serotipos y confiriere protección del 85% al 90% contra las infecciones causadas por neumococo.
La vacuna heptavalente conjugada con la proteína del toxoide diftérico cubre siete serotipos formulada para niños menores de dos años, y ha demostrado conferir una protección del 96% en niños sanos, del 87% en niños con enfermedades de base y del 76% en infecciones producidas por aislamientos con susceptibilidad disminuida a la penicilina.
La vacuna neumocócica 10-valente conjugada contiene la proteína D de Haemophilusinfluenzae y confiere una protección teórica del 66% al 88%, dependiendo de la región geográfica. Con el objetivo de ampliar la protección actualmente se encuentran las vacunas de nueve, once y trece serotipos.
La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2012 (ENSANUT) hace referencia a una mayor cobertura de vacunación para 7 y 13 serotipos que años anteriores, aunque aún no se consigue llegar al objetivo que es el 95% de vacunación en niños menores.
Finalmente, la vacunación de neumococo en nuestro país debe considerarse también en pacientes adultos mayores de 65 años, pacientes con ciertas comorbilidades como diabetes mellitus, por ejemplo, así como en pacientes con datos de alteraciones en el sistema inmunológico. También es importante dar a conocer que la neumonía por virus de la influenza AH1N1 pandémica de 2009 ha reportado tasas muy altas de coinfección a nivel mundial y en México con el neumococo; en la pasada época invernal 2013-2014 el INER evidenció una coinfección de neumococo hasta en el 30% de las neumonías por influenza y cuya coinfección tendía a presentarse como neumonías graves. Es por ello que la cobertura universal de la vacuna estacional para influenza es otra estrategia que disminuye en gran medida la presentación de infecciones por S. pneumoniae.
| José Arturo Martínez Infectólogo y Jefe del Servicio de Microbiología Clínica del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas”. Infectólogo encargado del programa de infecciones agudas y pacientes con alto riesgo de infección por VIH de la Clínica Especializada en VIH/SIDA “ Condesa” de la SSGDF drjamoinfectologia@hotmail.com; jarturoinfectologia@iner.gob.mx |
