Nos persiguen los mismos fantasmas

por Luis Durán

Existe una clara conciencia de la disparidad que hay entre la preparación de los egresados de las escuelas de medicina y la capacidad que de ellos demanda la sociedad

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Mientras que en otros países los alumnos ya se encuentran preparados para actuar como médicos al llegar al internado, en México el internado es donde se les permite ayudar en la atención de los pacientes por primera vez. Entonces, ¿qué diferencia tienen los médicos de pregrado formados en los nuevos programas de la que tenían en los viejos?

La transformación de las estrategias educacionales en las áreas de la salud ha girado alrededor de cuatro fases generales (I), que corresponden, según Frenk y colaboradores, a las tres generaciones de reforma de la educación médica: 1) fase instruccional; 2) fase del currículo científico; 3) fase del aprendizaje basado en problemas; y 4) fase del aprendizaje orientado por competencias. A continuación tomaremos cada una de estas fases y explicaremos brevemente cómo se desarrollaron en México, y finalmente cuáles son las implicaciones del camino que hemos seguido en la educación médica en el país para el internado de pregrado en medicina.

De forma sencilla, la fase instruccional era la forma dominante en los principios del siglo XX, y por su misma naturaleza se daba en el contexto de las instituciones de salud. En asilos y sanatorios, en donde se daba una relación de aprendiz y maestro (II).

La fase del currículo científico se da a partir del reporte Flexner de 1910 en el que se introdujeron las ciencias modernas como las bases del currículo médico y derivó en el modelo seguido en la mayoría de las universidades en el mundo por casi un siglo: dos años de ciencias biomédicas básicas, seguidos de dos años de entrenamiento clínico, este último manteniendo el carácter instruccional, pero en centros académicos y hospitales con laboratorios y aplicaciones de la tecnología de la ciencia médica (III).

La tercera fase corresponde a una serie de programas innovadores en los años sesenta y setenta que se inicia con los programas de la Universidad de McMaster en Canadá en los años sesenta, cuando se llevaron a cabo programas incorporando el aprendizaje basado en problemas y la elaboración de currículos con integración disciplinaria (IV).

En México, en 1974 se inició un programa innovador el plan A36; su fundador, el Doctor José Laguna García, planteaba que “el modelo vigente de plan de estudios de medicina no está acorde con las demandas de atención médica ni con las normas actuales de la tecnología educacional y la pedagogía. Sin embargo, en todo el mundo existe una clara conciencia de la disparidad que hay entre la preparación de los egresados de las escuelas de medicina y la capacidad que de estos demanda la sociedad. Entre otros aspectos, se destaca la tendencia a la especialización de los egresados, cuando en realidad la atención médica de la población necesita de las habilidades de un médico general que no coincide con el tipo habitual de egresados” (V).

A pesar de su éxito inicial, en 1993 se fusionaron los dos planes de estudio, el plan y el plan tradicional y dieron lugar al plan único que regresó al esquema tradicional de dos años de formación básica biomédica y dos años de clínicas, el internado de pregrado y el servicio social. El Plan Único de Estudios se implantó en 1994 y simultáneamente se estructuraron los planes de estudio de especialidades médicas ajustándose a un Plan Único de Especialidades médicas integrado con 44 especializaciones.

Finalmente, la última fase, de las competencias, definía la necesidad de una serie de reformas que enfatizaran la concentración en el paciente y las poblaciones, a la vez que definieran los currículos con base en competencias, en la educación interprofesional, basada en equipos, y el aprendizaje empoderado por el uso de tecnologías de la información (TI) (VI,VII,VIII).

Siguiendo estos principios, en el año 2010 se transformó el Plan Único de la carrera de medicina en la UNAM; en éste se definieron las competencias de egreso “como respuesta a la situación cambiante del sistema de salud, a las necesidades y las expectativas de la sociedad, así como al contexto epidemiológico y al compromiso social del médico, todo ello en un marco de acción-reflexión ética y humanista” (IX). Entre sus cambios, se modificó el trabajo de campo y se hizo explícita la epidemiología como un componente actual necesario. Con objeto de mejorar el desarrollo profesional continuo, se incluyeron las materias de Medicina Basada en Evidencias y de Informática Médica. En el área clínica se incorporaron: Nefrología; Hematología; Integración Clínica Básica; Nutrición Humana; Rehabilitación; Geriatría; Infectología; Algología; y Reumatología.

Con los dolores propios del nacimiento, este programa está llegando con sus primeros alumnos al terreno del internado de pregrado. Por ende, la pregunta que trata de responder este artículo es más que pertinente: ¿Cuál es la situación de los médicos de pregrado durante el internado en 2015?

La respuesta es compleja y requeriría una investigación longitudinal. No existe una medición basal representativa de la situación del internado de pregrado y de los médicos internos de pregrado. Existen muchas anécdotas y experiencias individuales. Con base en mi contacto con alumnos de pregrado, y usando como base las fases antes descritas, me atreveré a especular sobre la situación del internado de pregrado actualmente y los retos a los que nos enfrentamos.

En primer lugar, la enseñanza de la medicina en el internado de pregrado sigue siendo instruccional. La relación del maestro y el aprendiz sigue normando las interacciones alrededor del paciente en contextos básicamente hospitalarios. Los alumnos buscan con base en sus promedios acceder a espacios en donde se den de mejor manera estas interacciones de maestro-aprendiz en el manejo de los pacientes. Sin embargo, este aprendizaje instruccional se da fundamentalmente con residentes. Médicos ya, pero en formación de especialidad médica. Este modelo es deficiente y limitado, pero sigue siendo dominante con implicaciones importantes para la calidad de la atención de los pacientes en los hospitales con médicos internos de pregrado (X).

Al llegar al internado se expresan los mismos problemas que se veían en los años setenta, la falta de integración de los aspectos básicos y clínicos alrededor de problemas a los cuales se enfrenta el médico interno de pregrado, y a los que debe dar solución. El dominio de la división de lo básico y lo clínico sigue siendo la herencia principal de la fase del currículo científico y sigue presente hasta 2014. De hecho, diversos autores consideran que “el internado de pregrado resulta una práctica indispensable para que los alumnos apliquen, integren y consoliden los conocimientos adquiridos durante los ciclos previos” (XI).

La respuesta que se trató de encontrar con los modelos basados en problemas de los años setenta se abandonó en 1993 y ahora, 22 años después, nos persiguen los mismos fantasmas: la atención médica de la población necesita de las habilidades de un médico general que no coincide con el tipo habitual de egresados. Muchos llaman a nuestros egresados proto-especialistas, pero no médicos generales; por ejemplo, muchos, sino es que la mayoría de nuestros egresados, presencian o atienden su primer parto durante el internado de pregrado. Están preparados para atender órganos y enfermedades, pero no pacientes en forma integral. Como diría Oscar Gish: “el mismo vino pero en diferente botella” (XII).

Finalmente, nos encontramos ante el reto de mirar con ojos críticos si los últimos esfuerzos de modificación curricular con base en competencias tendrán los resultados deseados. En las diferentes formas que se han desarrollado en México se han usado definiciones de competencias “generales” que, aunque loables, no están orientadas a solucionar problemas, sino más bien a formar un profesional en cualquier esfera de la sociedad, más la aplicación de conceptos de disciplinas varias dentro de la medicina y la salud poblacional (pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información; aprendizaje autorregulado y permanente; comunicación efectiva; conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas en el ejercicio de la medicina; habilidades clínicas de diagnóstico, pronóstico, tratamiento y rehabilitación; profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales; salud poblacional y sistema de salud: promoción de la salud y prevención de la enfermedad; desarrollo y crecimiento personal).

Es una gran preocupación, al menos desde la perspectiva de la salud pública, que las competencias en nuestros programas no estén desarrolladas con concentración en la atención primaria. Un segundo nivel de preocupación se da en el hecho de que, a pesar de ser basado en competencias, en la práctica el programa primero se orienta fundamentalmente a las ciencias biomédicas básicas en los primeros dos años y después a las clínicas, así que no abandona su base del currículo científico dominante desde hace más de 100 años.

En contraparte, en países como Chile se han enfocado específicamente a desarrollar competencias en términos de habilidades y actitudes en Atención Primaria a la Salud. El perfil de competencias definido por médicos de primer nivel incluía 13 ítems de conocimiento, 24 habilidades y 16 actitudes. Por ejemplo: en conocimiento, diagnóstico, tratamiento y pronósticos específicos de los problemas de salud habituales en salud primaria; en habilidades, atención médica de emergencia; y en actitudes y visión de atención en salud como un derecho (XIII).

En resumen, los médicos internos de pregrado deberían de estar preparados para enfrentar a los pacientes con una perspectiva de atención primaria que satisfaga las necesidades de amplitud y profundidad necesaria de los campos de la medicina; en forma flexible y modular, como lo proponían los modelos basados en la solución de problemas; e incorporando los aportes de las TI en forma formal, incorporados a la formación personal, en línea y en el campo.

Algunos de estos aspectos se están desarrollando aún en la ausencia de una definición formal. El desarrollo de las aplicaciones de Internet en diferentes formatos (computadoras, smartphones) está haciendo que el modelo de maestro-aprendiz al menos sea retado por el acceso a referencias, guías clínicas y servicios de apoyo en tiempo real. Eso por sí solo cambiará el proceso del internado de pregrado, pero no necesariamente resolverá sus limitaciones, debilidades e incongruencias.

Referencias:

I. Frenk J, Chen L, Bhutta ZA, et al. Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world. Lancet. 2010;376(9756):1923—1958.

II. El poder psiquiátrico. Curso en el College de France 1973/74. Michel Foucault. Fondo de Cultura Económica, Buenos Aires, 2005.

III. Flexner A. Medical education in the United States and Canada: a report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching. New York: The Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, 1910.

IV. Barrows, Howard S. (1996). “Problem-based learning in medicine and beyond: A brief overview”. New Directions for Teaching and Learning 1996 (68): 3.

V. Dr. Jose Laguna Garcia, Dr. Jose Manuel Alvarez Manilla, Dr. Andres Barrios De La Rosa, Dr. Miguel Bedolla, Dr. Fernando Beltran, Dr. Ivan Benavides, Dr. Hector Brust, Dr. Ramon De La Fuente, Dr. Humberto Garcia Alonso, Dr. Jesus Guzman Garcia, Dr. Jorge Hernandez, Dr. Humberto Lujan, Dr. Carlos Pucheu, Dr. Jose Rodriguez Dominguez Y Dr. Ruben Vasconcelos. Plan de estudios experimental de medicina general (Plan A-36), Educación Médica y Salud 1974; 2: 205-225.  hist.library.paho.org/Spanish/EMS/39524.pdf

VI. Joint Learning Initiative. Human resources for health: overcoming the crisis. Cambridge: Harvard University Press, 2004.

VII. WHO. The world health report: working together for health. Geneva: World Health Organization, 2006.

VIII. Global Health Workforce Alliance. Scaling up, saving lives. Geneva: World Health Organization, 2008.

IX. Graue, E. y cols. Plan de Desarrollo, 2012 – 2016. http://www.facmed.unam.mx/plan_2k12_2k16/index.pdf, consultado el 9 de marzo de 2015.

X. Bobadilla JL. Los efectos de la calidad de la atención médica en la sobrevivencia perinatal. Salud Publica Mex 1988;30:416-431.

XI. Rosa M. Tapia Villanueva, Rosa M. Núñez Tapia, Ramón Syr Salas Perea y Alain R. Rodríguez-Orozco. El internado médico de pregrado y las competencias clínicas. México en el contexto latinoamericano. Educ Med Super 2007;21(4).

XII. Gish, O. Selective primary health care: Old wine in new bottles. Social Science & Medicine Volume 16, Issue 10, 1982, Pages 1049–1054.

XIII. Joaquín Montero1, M Paulina Rojas1, Josette Castel1, Mónica Muñoz2a, Astrid Brunner3a, Yuvitza Sáez4b, Judith Scharager. Competencias médicas requeridas para el buen desempeño en Centros de Salud Familiares en Chile. Rev Méd Chile 2009; 137: 1561-1568.

Luis Durán Jefe del Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina, UNAM. Es Médico Cirujano por la UNAM; Maestro en Salud Pública, Maestro en Artes y PhD en Organización y Políticas de Salud y Sociología por la Universidad de Michigan.