Problema de fondo social

por Enriqueta Sumano

Las conductas sexuales de los adolescentes no deben señalarse como responsables únicas de un problema de fondo social. El embarazo adolescente es una manifestación de la cadena de pobreza; los cambios en la estructura familiar que ha perdido su función protectora; la falta de educación de calidad; la ausencia de oportunidades de trabajo para la juventud; y una mayor vulnerabilidad social

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Panorama general

Nuestro país cuenta con 34 millones de adolescentes y jóvenes de 10 a 24 años, el 50% son mujeres, y todos constituyen el llamado bono poblacional, considerado como un escenario que no volverá a repetirse. Lo más preciado de una nación es su recurso humano, por lo que debe propiciarse su preparación y bienestar para favorecer su participación e incrementar el capital financiero y así conseguir estabilidad económica, prosperidad y preservación de su salud y entorno natural.

Ante este grupo etario los gobernantes deben tomar en consideración las carencias, fragilidades, desafíos y derechos de los grupos vulnerables, especialmente de las mujeres. Debido a la transición demográfica el número absoluto de adolescentes expuestas a una maternidad temprana es mayor que nunca.

En la actualidad la menarca y la actividad sexual se inician a edades tempranas, lo cual ha favorecido el incremento de embarazos en niñas. Para el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) se considera la niñez hasta la edad de 18 años.

A nivel mundial se presentan cada año 13 millones de embarazos en menores de 20 años. Mientras en Japón la tasa de fecundidad en mujeres de 15 a 19 años es de 4 por 1,000, el 90% se presenta en países en desarrollo: en África las cifras reportan 150 por 1,000 mujeres adolescentes; en América Latina, en países como Nicaragua, la proporción es de 110 por 1,000; en México la tasa de embarazos en mujeres de 12 a 19 años de edad es 79 por 1,000, y el 19% de los nacimientos provienen de madres adolescentes. Pero el indicador que se considera como reflejo puntual del tema de embarazo es el porcentaje de partos en menores de 20 años atendidos en las instituciones públicas. Los Servicios Estatales de Salud tienen los porcentajes más altos, con 26.5%; IMSS-Oportunidades (área rural) 24.5%; y los más bajos están en el IMSS (ciudades), con 10.1%, y el ISSSTE, con 5.3%.

La demanda insatisfecha de anticonceptivos es mayor en poblaciones rurales porque las mujeres tienen menor escolaridad, son hablantes de lengua indígena y se encuentran sometidas a tradiciones culturales de discriminación ancestrales. Si las expectativas de mejor calidad de vida se diversificaran, si aumentara la escolaridad y hubiera mejores oportunidades de trabajo remunerado; si se favoreciera la equidad de género y se pospusiera la edad de la unión y la del primer embarazo, entonces disminuirían los embarazos adolescentes relacionados con la pobreza, la falta de escolaridad y las insuficientes oportunidades para las mujeres.

Además, “la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que en un solo año (2002) 150 millones de niñas han sido víctimas de sexo forzado u otra forma de violencia sexual alrededor del mundo” (Andrews, 2004). También el UNFPA estima que de los 7.3 millones de partos de adolescentes menores de 18 años que suceden anualmente, dos millones son de niñas menores de 15 años.

En México los embarazos en niñas de esta edad forman un grupo de población invisible ya que no se incluyen en las Encuestas Nacionales de Dinámica Demográfica (ENADID). La información solo puede obtenerse tangencialmente de las Bases de Hospitalizaciones de la Secretaría de Salud, Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS); Subsistema Automatizado de Egresos Hospitalarios (SAEH); Bases de Mortalidad Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), (SINAIS); Certificados de nacimientos (IPAS 2013).

El enfoque de su realidad es que en este  grupo, además de los factores ya conocidos como la pobreza, se incluyen otros culturales como la aceptación del matrimonio infantil, que no son decisión de la involucrada y reflejan su impotencia y la presión ejercida por los adultos, llámense padres, familia, comunidad. Además, también puede estar involucrada la violación, coerción, abuso sexual que se da dentro de la misma familia (UNFPA 2013).

En México, de 1990 a 2011, el total de casos de mortalidad materna y por aborto fueron 27,997. De éstos, 3, 473 corresponden a adolescentes de 15 a 19 años y 160 a niñas de 10 a 14 años. En tanto que 2,030 de los casos se vinculan a causas relacionadas con aborto, 259 en adolescentes de 15 a 19 años y 11 en niñas de 10 a 14 años.

En general, los datos sobre abortos seguros, es decir los realizados en ambientes con estándares médicos apropiados y legalizados son pocos cuando se comparan con los efectuados en condiciones de riesgo. Esto último es muy frecuente en países en desarrollo, donde el procedimiento no suele ser legal y se calcula que es hasta 98% (Shah y Ahman 2012).

La interrupción legal del embarazo (ILE) en nuestro país es aceptado sólo en el Distrito Federal desde abril de 2007. En esta entidad del país se tiene un perfil de las usuarias y se conoce el número realizado desde su legalización hasta el 31 de diciembre de 2013. El total es de 113,111. Las edades de 11 a 14 años aportan un porcentaje de 0.7; las de 15 a 17 años, 4.7% y las de 18 a 24 años, 47.8%. Esta es la cifra más grande de todas las edades. Las usuarias se encuentran estudiando desde primaria hasta secundaria y preparatoria.

Al investigar la manera como el embarazo en adolescentes afecta a las niñas se han puesto de manifiesto tres aspectos: salud, educación y repercusión económica.

Salud

La atención prenatal es tardía mayoritariamente, ya que lo propician las características de la misma adolescencia y su entorno sociocultural, tales como: el desconocimiento de sus funciones biológicas; incertidumbre en la aceptación; temores hacia la autoridad paterna; y el rol social de la mujer. Todo esto favorece la presentación de anemia, hipertensión arterial, infecciones, complicaciones de aborto.

Los adolescentes y jóvenes tienen tasas más altas de infecciones de transmisión sexual, que son indicativos de conductas sexuales irreflexivas y sin protección adecuada. El resultado puede ser un embarazo, abortos clandestinos, infecciones o enfermedad inflamatoria pélvica. Un alto porcentaje de adultos con VIH lo contrajeron en la adolescencia. Las niñas, por factores biológicos de sus órganos genitales, son más propensas a contraer estos padecimientos.

Los riesgos para la salud de los hijos de madres adolescentes son bien conocidos: el bajo peso al nacimiento y morbimortalidad hasta un 50% mayor, cuando se compara a la de hijos cuyas madres son de edades mayores.

Educación

Las investigaciones en nuestro país han demostrado que muchas de las adolescentes que se embarazaron ya habían interrumpido sus estudios. Esto confirma que la continuación de la escolaridad es factor protector, ya que las prepara para una mejor subsistencia, apoya a su autoestima, su seguridad y suficiencia económica personal y favorece su posición dentro de la familia y en la comunidad. Nuevas encuestas realizadas en 39 países confirman que las mayores tasas de alfabetización de mujeres de 15 a 19 años se relacionan con tasas considerablemente menores en embarazos.

Repercusión económica

El Banco Mundial reportó un estudio en 2012 donde comunica que las inversiones que se hagan en las niñas para prepararlas y mejorar sus aptitudes benefician la economía del país y, contrariamente, los costos de no hacerlo son muy elevados y perjudiciales a corto y largo plazo.

Sin embargo, solo se refiere a los costos económicos, pero éstos son menores cuando se comparan con su repercusión social sobre la salud de la madre adolescente y del hijo, el desempleo materno y el aumento en la demanda de atención en los servicios de salud que desde ya se encuentran rebasados. Por lo tanto, cuando una niña permanece en escolaridad tendrá facultades para posponer un embarazo, prepararse y obtener un mejor empleo e ingresos.

Acuerdos internacionales

A partir de la Convención de los Derechos de los Niños se han llevado a cabo reuniones de la comunidad internacional donde se ha acordado atender las necesidades de desarrollo de los jóvenes y promover su atención integral, lo que incluye la salud reproductiva, y desde la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo en El Cairo (1994) se reafirmaron sus derechos a tener servicios e información sobre salud reproductiva, y contar con privacidad, confidencialidad y respeto, teniendo también en cuenta la guía y las responsabilidades de los padres.

Los objetivos manifiestos fueron “promover el comportamiento reproductivo y sexual responsable y saludable” entre los jóvenes y así reducir las tasas del embarazo durante la adolescencia. La mayoría de los representantes de los países que asistieron, incluyendo México, firmaron el documento, pero lo cierto es que no los han puesto a funcionar de manera regular y continua si es que lo han hecho.

Qué pasa en México

Aquí podemos reconocer tantas culturas juveniles como queramos investigar, ya que el contexto social y económico que nos rodea influye en la expresión de las conductas de este grupo y, de acuerdo con las encuestas realizadas, se han observado diferencias representativas en incidencia, manifestaciones conductuales y tendencias del embarazo en la adolescencia en los diversos estratos sociales (Stern, 2012).

Su percepción y aceptación cultural en áreas rurales, donde se concentran numéricamente los embarazos de adolescentes, forman parte del modo de vida de la comunidad. La escolaridad no es tan importante como el matrimonio a edad temprana. Éste destaca en la trayectoria de desarrollo de las y los jóvenes, y el embarazo se espera para confirmarle al hombre su masculinidad y a la mujer su fecundidad. Además, el producto podrá ser a posteriori un apoyo en la comunidad.

En los sectores medio y alto, donde las jóvenes pueden permanecer en la escuela recibiendo el apoyo familiar, los embarazos son inesperados y, aunque en algunos casos son deseados, manifiestan un desconocimiento de medidas preventivas en la práctica de su sexualidad, aunado a la ausencia de un plan de vida y metas reales para llevarlo a cabo.

En los jóvenes, el ejercicio de su sexualidad ha sido tradicional y culturalmente estigmatizada por los adultos, y se considera como una conducta inadecuada que debe ser reprendida y controlada. Sin embargo, paulatinamente se ha llegado a aceptar y reconocer que todos los individuos tenemos “derecho a expresar” nuestra sexualidad de manera responsable, incluyendo a los adolescentes, dando lugar a la declaración de los Derechos Sexuales y Reproductivos de Adolescentes.

En las diferentes Reuniones Internacionales Post Cairo ha habido ajustes de discurso, pero no de acciones, y una escasa voluntad política para pasar de la aceptación de los derechos reproductivos al ejercicio de los mismos.

En la década de los setenta las políticas de población recibieron apoyo incondicional continuo, propiciando un giro radical que hizo cambiar el concepto demográfico de apoyo al incremento poblacional, familia numerosa, anticoncepción elitista, hacia políticas concretas y acciones precisas que por su eficacia y permanencia disminuyeron considerablemente la fecundidad. México se considera pionero en estas acciones que la Conferencia del Cairo reforzó. Sin embargo, los programas estaban básicamente dirigidos al sector salud, que respondió de manera eficaz en sus diferentes niveles, pero enfocados mayoritariamente a la población unida o en matrimonio y en menor medida a los jóvenes.

Los servicios de anticoncepción se han dirigido a los jóvenes y adolescentes con poco éxito hasta la fecha porque esta población había sido considerada como saludable y no tenían programas especiales. Ellos, hasta la fecha, no acuden fácilmente a los servicios de salud. Solamente las adolescentes embarazadas asisten y los servicios preventivos se ocupan principalmente en la prevención del segundo embarazo.

La salud es básica, pero dicho sector no puede trabajar aisladamente, la educación debe ser el inicio, la centralidad, formalizar el conocimiento; es en ella donde puede trabajarse en prevención, lo mismo que en la familia y en los lugares de esparcimiento donde acuden los adolescentes.

Sin embargo, hemos sido testigos de que los tibios esfuerzos por hablar de educación sexual en los libros de texto han sido bloqueados por los maestros y aun por los padres de familia, quienes no aceptan los cambios en la expresión de la sexualidad de los jóvenes ni que es necesario responder a sus necesidades reales. Hablar de abstinencia o creer que es una solución a nivel social, es dejarlos desprotegidos, sin opciones para preservar su salud.

Los anticonceptivos son otro importante recurso en la prevención del embarazo y deben apoyarse en la planificación familiar para promoverla como componente crítico para el combate a la pobreza, la reducción de la mortalidad materna e infantil, del embarazo no planeado y de las infecciones de transmisión sexual. En este rubro, la problemática se dirige al desabasto; el desconocimiento de su acción protectora; la afectación de la economía por considerarse fuera de los recursos del adolescente; la ignorancia de su uso y de la anticoncepción de emergencia; además de mitos en relación con la afectación negativa de la fecundidad. El apoyo y la difusión de los diferentes métodos, así como la gratuidad de algunos, ha sido la apuesta de algunos países como Cuba y Chile, aunados a la educación sexual para abatir la tasa de embarazos en la adolescencia, habiendo demostrado su eficacia.

Aún se desconocen los Derechos Sexuales y Reproductivos de los Adolescentes y los médicos tienen temor de prescribir anticonceptivos a esta población por desconocer las leyes que los protegen y la obligación de indicarlos a aquellos que lo soliciten. El médico pediatra y el adolescentólogo tienen una posición privilegiada para proporcionar educación sexual y favorecer la prevención del embarazo en la adolescencia, pueden ser el adulto resiliente a quien acudan sus pacientes en búsqueda de apoyo e información.

Perspectivas

En los últimos sexenios fue inexistente la voluntad política para apoyar la agenda de los Derechos Sexuales y Reproductivos de los Adolescentes, por lo que consideramos que es urgente la formulación de políticas claras y decididas para disminuir manifiestamente la fecundidad; los programas deben ser acordes con la realidad y responder a las necesidades de los jóvenes.

Así como se ha proclamado el acceso universal a los servicios de salud, éste debe acompañarse de una educación de calidad que proporcione alternativas de desarrollo humano y toma de decisiones. Los programas deben ser actualizados basados en nuevas investigaciones que deriven en planteamientos y acciones inteligentes. Se deben realizar campañas intensivas de educación y promoción de la salud sexual y reproductiva que tengan continuidad y lleguen a la población rural. Los Poderes Ejecutivo, Legislativo y Judicial deben discutir su posición restrictiva  la interrupción legal del embarazo no deseado, la inequidad de género y la masculinidad hegemónica que propicia el dominio y violencia sobre la mujer. Los políticos deben favorecer la capacitación continua del personal de salud y educación con perspectiva de género que incluya a los hombres.

La OMS (2013) ha hecho seis recomendaciones para la prevención del embarazo precoz y resultados adversos, basados en revisión de la evidencia y experiencia de los responsables políticos: 1) Limitar el matrimonio antes de los 18 años. 2) Reducir los embarazos antes de los 20 años. 3) Aumentar el uso de anticonceptivos. 4) Reducir las relaciones sexuales bajo coacción. 5) Reducir los abortos inseguros, y 6) Aumentar el uso de atención calificada en la atención prenatal, parto y post parto.•

Enriqueta Sumano Avendaño Presidenta Fundadora de la Asociación Mexicana para la Salud de la Adolescencia (AMSA), A. C. y miembro de la Academia Mexicana de Pediatría. Es Pediatra, con especialidad en Medicina del Adolescente.