Sin conciencia

por Ricardo Pérez-Cuevas

Enrique, de 48 años, era obeso y su trabajo como chofer de taxi le obligaba a permanecer sentado muchas horas, a comer en la calle y además tomaba mucho refresco. Al igual que muchas otras personas, no practicaba ejercicio regularmente y no le dio importancia; algunos de sus amigos tenían sobrepeso y otros estaban francamente obesos. Había escuchado acerca de la obesidad en los programas del radio: ¿mejor dieta?, ¿hacer ejercicio? No tenía el dinero ni el tiempo para ir a algún gimnasio o a recibir orientación nutricional: ¿a dónde? Enrique no había hecho conciencia de que su obesidad requería atención.

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En México hay cada día más personas con sobrepeso u obesidad. Entre los años 2000 y 2006 la proporción de adultos con sobrepeso se incrementó velozmente de 62% a 70%, y la de obesidad de 23.7% a 30.4%. Entre los países de la región, México tiene la frecuencia más alta de mujeres mayores de 20 años con sobrepeso (70%) y ocupa el tercer lugar, después de Venezuela y Estados Unidos, en frecuencia de hombres con sobrepeso (67.8%). El promedio de ambos (hombres y mujeres) ubica a México como el segundo lugar.

El sobrepeso/obesidad es resultado de múltiples factores sociales, culturales, económicos y relativos a las decisiones individuales. En México vivimos en un ambiente “obesogénico”. La disponibilidad de alimentos de alto contenido calórico y escaso valor nutricional es muy amplia; además, estos alimentos son accesibles económicamente y están arraigados en el gusto de la población. El ejemplo típico es el refresco, no importa la marca; su consumo en el país es de los más elevados en el mundo. Adicionalmente, las oportunidades para realizar ejercicio físico son escasas, lo cual ocurre desde el entorno escolar cuyos espacios y tiempo para practicar ejercicio físico son mínimos; además, las instalaciones públicas son insuficientes y los gimnasios privados no representan una opción generalizable debido a su costo.

Con respecto a las decisiones individuales, algunos autores atribuyen el sobrepeso a un “estilo de vida” no saludable y a un desbalance entre la ingesta y el gasto energéticos, lo cual es cierto; sin embargo, el término “estilo de vida” tiene una connotación de cierta libertad de elección y decisión del individuo. En muchos países como el nuestro, la realidad es distinta para las personas de escasos recursos en quienes el concepto de estilo de vida puede no ser aplicable. Investigadores de la Universidad Estatal de Santa Cruz, Brasil han insistido que las personas en condición de pobreza no eligen un estilo de vida, más bien tienen “estrategias de sobrevivencia” para mejorar sus condiciones de vida y carecen de la información y también de los recursos para tener conductas “saludables”.

El sobrepeso/obesidad representa un alto riesgo para desarrollar enfermedades como diabetes, hipertensión y cáncer (de mama); sin embargo, la población desconoce la importancia del riesgo. Un estudio realizado en la Ciudad de México reveló que las madres de niños preescolares con sobrepesoobesidad reconocían que sus hijos tenían sobrepeso, pero ignoraban sus consecuencias negativas para la salud, y además, tenían representaciones culturales muy arraigadas. Para las madres, el sobrepeso es sinónimo de vigor y la alimentación (independientemente de su valor nutricional) significa nutrición.

Un reto a superar es la escasa oferta de servicios de salud y de apoyo social y orientación nutricional para quienes ya padecen sobrepeso-obesidad e incluso para quienes eventualmente desean prevenirla. En las instituciones públicas, los servicios de salud para el manejo del sobrepeso/obesidad son incipientes e insuficientes para detectar y tratar a las personas con este problema. Esta situación no refleja negligencia; los servicios de atención primaria se diseñaron para atender padecimientos infecciosos y su organización no ha evolucionado lo suficiente para brindar servicios integrales y efectivos a pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles.

Adicionalmente, los modelos de servicios para atender pacientes con sobrepeso-obesidad todavía no han demostrado su efectividad y no son aplicables a gran escala, como lo requiere la población del país.

La diabetes se puede detectar y tratar oportunamente

En un plazo de pocas semanas, Enrique comenzó a sentirse mal, fatigado, a perder peso y tener demasiada sed, lo que le motivó a tomar una mayor cantidad de refresco; súbitamente tuvo que ser atendido en el servicio de urgencias del hospital cercano a su casa porque perdió la conciencia debido a un coma diabético. El diagnóstico de diabetes fue sólo el anuncio público de una enfermedad que desde tiempo atrás había comenzado. Enrique desarrolló diabetes y lo ignoraba: ¿detecciones y medicina preventiva? No tenía seguro social y tampoco el dinero para ir al doctor o alguna clínica. Enrique no había hecho conciencia de que tenía que acudir al médico a realizarse un examen anual y solicitar detecciones de diabetes e hipertensión. También ignoraba que las detecciones no tienen costo, son gratuitas. Su madre tenía obesidad y su padre había fallecido víctima de complicaciones de la diabetes hacía poco tiempo.

En México los esfuerzos para incrementar la oferta de servicios preventivos por las instituciones públicas son evidentes a través de distintos programas nacionales: Línea de Vida en la Secretaría de Salud, PREVENIMSS y PREVENISSSTE. La población sabe que puede acudir a recibir atención preventiva gratuitamente; no obstante, las coberturas todavía no son suficientes para considerar que el problema está en vías de solución. El Instituto Nacional de Salud Pública realiza las Encuestas Nacionales de Salud, las cuales han revelado que 4 de cada 10 enfermos de diabetes y 5 de cada 10 enfermos con hipertensión ignoran que padecen estas enfermedades, lo cual pone de manifiesto que debe realizarse un esfuerzo mucho mayor para identificar y comenzar a tratar a estos pacientes. En muchos casos, el diagnóstico se establecerá cuando el paciente presente síntomas o complicaciones agudas que requerirán atención médica urgente.

La diabetes es ya muy frecuente en la población mexicana: 14 de cada 100 personas de entre 20 y 80 años de edad padecen diabetes. El diagnóstico se puede establecer desde antes de que los síntomas de la enfermedad se manifiesten. Este diagnóstico se le llama prediabetes. Tener prediabetes significa un mayor riesgo de padecer diabetes, lo cual puede ocurrir en un plazo corto (cinco a once años) si no se toman las medidas apropiadas, como reducir de peso, mejorar la alimentación, practicar ejercicio físico rutinariamente y checarse la glucosa periódicamente.

La prevención y detección tienen efectos benéficos para la salud y un retorno económico favorable. Las personas con prediabetes bajo cuidados y monitoreo retrasan el inicio de la enfermedad de cinco a diez años, con lo que se logra una ganancia substancial en salud para el individuo; los individuos detectados oportunamente y que reciben un tratamiento de alta calidad retrasan la aparición de complicaciones durante varios años. Las acciones preventivas tienen un costo muy bajo, en comparación con el costo de la atención de las personas con diabetes. El IMSS realizó un estudio en el que concluyó que por cada peso invertido en detección, en el mediano plazo se pueden ahorrar hasta 1,800 pesos en atención médica por individuo enfermo.

La diabetes nuestra de cada día

Enrique egresó del hospital a los pocos días con una receta para surtir los medicamentos y las indicaciones acerca de su alimentación; también debía acudir periódicamente al Centro de Salud de su colonia para recibir atención médica. La nueva situación no fue fácil. Enrique comenzó a acudir al centro de salud, adonde tenía que esperar un largo rato para recibir la consulta, lo cual representaba una pérdida económica. El taxi era su fuente de ingresos, los cuales se redujeron significativamente. El médico le daba instrucciones vagas con respecto a su alimentación y ejercicio, le entregaba la solicitud de laboratorio para checar la glucosa y la receta para los medicamentos, que algunas veces no había y se debían comprar. Algunas veces escuchó las pláticas que las enfermeras o la trabajadora social impartían, pero no recibió instrucciones más precisas. En poco tiempo volvió a tener complicaciones que requirieron hospitalizarlo nuevamente. La aparición de la insuficiencia renal después de 10 años de padecer la enfermedad generó un deterioro mayor en su estado de salud, cuyo desenlace fatal ocurrió cuando Enrique tenía 67 años de edad.

La diabetes, junto con la hipertensión arterial son las primeras causas de atención ambulatoria y de hospitalización en adultos. La diabetes es una enfermedad que avanza hacia las complicaciones, entre las cuales se encuentran la incapacidad  prematura, la ceguera, insuficiencia renal y amputaciones no traumáticas. Un paciente con diabetes que no tiene un control apropiado de sus cifras de glucosa, de su peso corporal y no practica ejercicio desarrollará complicaciones en un período de 8 a 10 años a partir del diagnóstico; si bien, en la medida que el descontrol continua, las complicaciones acelerarán su aparición.

La atención para la diabetes es accesible en México; se cuenta con los recursos, el personal de salud tiene las competencias y existen las instalaciones para su atención; sin embargo, el creciente número de pacientes con esta enfermedad pone en riesgo la capacidad de los servicios para brindar una atención efectiva. Es necesario reconocer que la diabetes es un problema de salud complejo cuya atención representa un reto para cualquier servicio de salud porque requiere de la participación de varias especialidades médicas (medicina familiar, oftalmología, cardiología, medicina interna, nefrología, etcétera); también de apoyo social, nutricional y psicológico, además de una gran cantidad de insumos y tecnología médica. Las instituciones públicas están poniendo en práctica distintos modelos de atención para la enfermedad; sin embargo, es indispensable que la atención se otorgue de forma articulada por distintas disciplinas, lo cual plantea un desafío adicional a vencer.

Riesgos individuales, sociales y económicos

El sobrepeso/obesidad tiene consecuencias demográficas, económicas, laborales y en salud. La esperanza de vida de una persona con obesidad (IMC 40-45 kg/ m2) es 8 a 10 años más corta que para una persona con peso normal y se ha estimado que una persona con obesidad vivirá 18.5 años con alguna enfermedad. Lo cual indica mortalidad prematura y mayor discapacidad. ¿Cuáles son las consecuencias laborales y económicas? Las personas con obesidad tienen menor oportunidad de superar la pobreza y de lograr un empleo. En los Estados Unidos se ha identificado que las personas con obesidad tienen menor posibilidad de ser contratados porque se les considera menos productivos. También se ha reportado que las personas obesas tienen menores ingresos, mayores porcentajes de ausentismo laboral y utilizan más frecuentemente los servicios de salud que las personas de peso normal. En nuestro país no hay reportes de estudios similares.

El sobrepeso/obesidad está asociado de forma directa con la aparición de diabetes; se ha estimado que el 90% de las personas con diabetes han padecido sobrepeso/ obesidad. La cadena de sucesos después de la aparición de la enfermedad consiste en el desarrollo de complicaciones agudas y crónicas, lo que representa también discapacidad temporal o permanente, menor calidad de vida y muerte prematura.

Desde el punto de vista social, posiblemente  el aspecto más importante es que las enfermedades crónicas favorecen el empobrecimiento por distintos caminos; el primero es que se reduce la posibilidad de empleo debido al estigma y a la noción de que las personas con obesidad son menos productivas, y en segundo lugar, una vez que se padece la enfermedad, se incrementa substancialmente el riesgo financiero de gastos de bolsillo y catastróficos. La enfermedad afecta ya a personas en edad productiva, por lo cual el efecto empobrecedor afecta también a la familia; la consecuencia final es la disminución de la esperanza de vida saludable, la cual en México se ha reducido sustancialmente.

El sobrepeso/obesidad y la diabetes representan un elevado costo para quienes padecen estas enfermedades y para los sistemas de salud. Los enfermos crónicos requieren de atención constante, de tecnología cada vez más sofisticada y de personal mejor capacitado. La Secretaría de Salud ha estimado que el costo de atención de las enfermedades asociadas a la obesidad representa 33% del total del presupuesto en salud del país.

¿Qué podemos hacer?

La Secretaría de Salud ha impulsado acciones concretas de carácter intersectorial para atacar el problema del sobrepeso/obesidad. El Acuerdo Nacional de Salud Alimentaria, el etiquetado de los alimentos, la regulación de la producción y consumo de bebidas azucaradas; la reducción de la venta y disponibilidad de alimentos chatarra en las escuelas y la promoción del ejercicio físico entre los escolares son políticas públicas que pueden tener un efecto benéfico en el corto plazo; sin embargo, estas acciones no se han implementado cabalmente y, consecuentemente, no se ha evaluado su potencial impacto.

En nuestro país existe una conciencia creciente de la importancia social de las enfermedades, cuyas consecuencias y manifestaciones no pertenecen al ámbito médico, sino al entorno en el cual vive nuestra comunidad. Es evidente la necesidad de educar mejor a la sociedad con respecto a los riesgos del sobrepeso/obesidad, y de crear un mejor marco de referencia para tomar decisiones informadas para la prevención de la obesidad enfocadas en desarrollar e impulsar políticas públicas que apoyen acciones capaces de influir en la disponibilidad de alimentos, en los hábitos de alimentación y en la actividad física.