Transplante hepático: una opción real

por Mario Vilatobá / Alan Contreras

En México ha existido un interés público y creciente por la donación y trasplante de órganos. En los últimos años han aumentado los centros autorizados para hacer trasplantes, sin embargo, a pesar del esfuerzo de las autoridades, algunas instituciones y la sociedad civil, el número de donantes de hígado sigue siendo bajo, inclusive cuando se compara con países de América Latina

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La cirrosis es muy frecuente entre los mexicanos. Históricamente se ha relacionado con el abuso en el consumo de alcohol, sin embargo, existen múltiples patologías en el hígado que pueden conducir al desarrollo de inflamación constante, y muchas veces sin síntomas, que puede ocasionar un daño crónico muy significativo. Entre éstas están las hepatitis virales crónicas como la hepatitis B o la hepatitis C; la hepatitis autoinmune; la cirrosis biliar primaria; la colangitis esclerosante; y muchas más que pueden afectar a una persona sin previo aviso o sin que estén relacionados sus hábitos. Otras, como la esteatohepatitis o el hígado graso, están muy relacionadas con la obesidad y la diabetes y, debido su alta prevalencia en nuestra población, el daño crónico secundario a estas patologías ha ido aumentando en frecuencia en los últimos años.

Hace muchos años, cuando el trasplante era apenas una modalidad terapéutica, era fácil poder decir que lo más justo era trasplantar a los pacientes como se fueran agregando en la lista de espera. Cuando constatamos los grandes beneficios terapéuticos del trasplante y que éste pasó de ser una modalidad experimental para convertirse en el mejor tratamiento para los enfermos con falla del hígado, las listas de espera se incrementaron. Debido a este aumento en la necesidad de órganos y a un número insuficiente de donantes para cubrir sus necesidades, también fue evidente el aumento en el número de pacientes que fallecían en espera de un órgano.

Fue necesario definir cuáles eran los pacientes con mayor gravedad y, por tanto, con mayor probabilidad de muerte sin ese órgano, con el fin de identificar a las personas con mayor urgencia de un trasplante, y ubicarlos prioritariamente en la lista de espera. De forma simple, se cambió de una política de “el primero en la fila” a “el más enfermo primero”.

En la actualidad, para poder conocer qué pacientes son los más enfermos y necesitan con más urgencia un trasplante de hígado, se utiliza una fórmula matemática que se conoce como MELD (por sus siglas en inglés, Model of End Stage Liver Disease), y es utilizada desde el año 2002 en Estados Unidos. A pesar de que la escala de MELD ha sido muy útil para poder identificar a los pacientes más enfermos en la lista de espera, existen algunos pacientes cuya gravedad no se ve reflejada por este puntaje, por ejemplo, algunos pacientes con cáncer, enfermedades genéticas o metabólicas.

Una condición aún más urgente es cuando una persona previamente sana desarrolla deterioro súbito y grave de la función hepática, sin previo aviso, y es muy importante establecer mediante parámetros clínicos si el paciente tiene una alta probabilidad de recuperarse por completo o si es necesario ingresarlo urgentemente a una lista de espera. La mayor parte de los sistemas de distribución de órganos en el mundo los favorecen en la lista de espera y los priorizan como urgencia nacional sin que se considere su puntaje de MELD o su tiempo en la lista de espera.

Con el propósito de hacer más equitativa y eficiente la distribución de órganos, muchos países han optado por hacer divisiones geográficas en donde los órganos de donantes de cada región serán asignados a los pacientes en la lista de espera de cada una de dichas regiones. Todos los pacientes de dicha región están enlistados sin importar si provienen de un hospital público o privado. Cuando existe un donante en una región, se asignarán los órganos a los pacientes de esa lista de esa región que más los necesiten. En México, en la actualidad, esto no ocurre y por lo tanto es urgente una mayor organización con la creación de sistemas regionales que favorezcan la pronta identificación de potenciales donantes y una asignación más justa hacia los pacientes que más los necesitan.

Cuando un paciente es referido a un centro de trasplante de hígado, es necesario realizar una evaluación completa para conocer si será un buen candidato o no, y para conocer qué tan grave se encuentra ese paciente. Esta evaluación involucra a un gran número de especialistas (cardiólogos; anestesiólogos; infectólogo; psiquiatras; hepatólogos; entre otros) con experiencia en pacientes que requieren de un trasplante de hígado.

El trasplante de hígado es una opción real en algunos centros de México y, por lo tanto, todo paciente con cirrosis que ha sufrido una descompensación debe de ser referido a alguno de estos centros para su pronta evaluación. Desafortunadamente, esto no ocurre con la frecuencia que debería y actualmente en el país la lista de espera para recibir un hígado es menor a 400 pacientes. Esto es un número muy bajo si consideramos que la cirrosis es muy frecuente en nuestro país.

En México el primer trasplante de hígado se realizó en el Instituto Nacional de Nutrición (ahora Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”) en el año 1985; desde entonces este programa ha continuado trabajando y a partir del año 2012 se convirtió en el centro donde más trasplantes de hígado se realizan en el país: en 2014 se realizaron 43 trasplantes.

En la actualidad este programa se ha consolidado como el mejor centro de trasplante de hígado del país, no sólo por el número de procedimientos que se realizan por año, sino también por los excelentes resultados, con una supervivencia del paciente del 95% a un año y 85% a cinco años, lo cual es equiparable, e inclusive mejor, que los resultados que se reportan en algunos lugares de Estados Unidos y Europa. Estos resultados son el reflejo del arduo trabajo de un grupo multidisciplinario, no sólo involucrado en el procedimiento quirúrgico, sino también en el seguimiento a corto y largo plazo, indispensables para gozar del máximo beneficio del trasplante.

Mario Vilatobá Jefe del Departamento de Trasplantes del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Realizó la Especialidad en cirugía general en el INCMNSZ; el Fellow de Trasplantes Multiorgánico en la Universidad de Alabama en Birmingham, USA; un Fellow Internacional en Cirugía Hepática en Hong Kong y Seúl. Es miembro de la Academia Nacional de Medicina y del SNI Nivel 1. Alan Contreras Médico egresado de la Facultad de medicina de la UNAM, con especialidad en Cirugía General en el INCMNSZ; estudios de postgrado en la escuela de medicina de Harvard y el centro de Investigación en Trasplantes del Children´s Hospital Boston y el Brigham and Women’s Hospital; la subespecialidad en cirugía de Hígado y Trasplantes en el Hospital Mount Sinai en Nueva York; y actualmente es cirujano en el INCMNSZ. Es miembro del SNI.