Tratamientos integrales: el futuro para el control de la diabetes

por Narly Camacho / Rafael Bravo

La diabetes tipo 2 (DT2) es una enfermedad caracterizada por niveles altos de glucosa en la sangre, que se origina por la incapacidad del cuerpo para producir insulina en los niveles requeridos, aprovecharla de manera óptima, o ambas. La DT2 se ha convertido en una epidemia mundial, y es considerada un problema grave de salud pública en México, pues la prevalencia en la población adulta se estima en casi 15%(II), mostrando una tendencia creciente; es desde 2001 la primera causa de mortalidad para el grupo de edad antes mencionado).

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Los pacientes con DT2 desarrollan complicaciones en la retina, nervios de la piel, corazón, vasos sanguíneos y riñones; comúnmente se presenta junto con otras patologías, como la obesidad e hipertensión arterial; y repercute en la calidad de vida del paciente y en la cantidad de años de vida productivos.

Algunos síntomas que sugieren la presencia de DT2 incluyen poliuria, polidipsia, pérdida de peso, sed y visión nublada. Para su diagnóstico se utilizan diferentes pruebas y criterios, como los niveles de hemoglobina glicosilada y de glucosa en ayunas. El tratamiento incluye modificaciones al estilo de vida (régimen de alimentación y ejercicio), utilización de fármacos (antidiabéticos orales) e insulina, automonitoreo de glucosa y el cuidado y manejo de las complicaciones y comorbilidades asociadas.

 A pesar de que la investigación de nuevos medicamentos en DT2, ha tenido un ritmo acelerado en las últimas décadas, existen todavía necesidades no cubiertas con las terapias actuales. La mayoría de los medicamentos para DT2 se pueden agrupar en:

– Los que actúan a través de efectos directos o indirectos en las células productoras de insulina, llamadas células beta (sulfonilureas, inhibidores de DPP IV, agonistas de GLP-1).

– Los que facilitan la acción de insulina en los diferentes órganos del cuerpo (glitazonas o metformina).

Desafortunadamente, en la DT2 la producción interna de insulina se va deteriorando con el tiempo, por lo que la respuesta al primer grupo de medicamentos disminuye paulatinamente. Existe una nueva clase de medicamentos innovadores que funcionan de manera independiente a las células productoras de insulina, actuando a nivel de riñones, promoviendo la eliminación de glucosa del cuerpo, y con beneficios adicionales como reducción de presión arterial y peso corporal, lo cual puede reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares, principal causa de muerte en DT2. Este nuevo grupo de medicamentos, conocido como glucosúricos, estarán disponibles en los siguientes años. Janssen, la división farmacéutica de Johnson & Johnson es una de las compañías que está trabajando en el desarrollo de este tipo de medicamentos.

La DT2 es una enfermedad costosa: se estima que el IMSS gasta más de 50 millones de pesos al día en el tratamiento de los pacientes con DT2), mientras que otros estudios muestran que el costo promedio anual por paciente es de $3,194 dólares, siendo más costosos aquéllos que presentan complicaciones). Se ha estimado que los insumos que mayor impacto tienen en el costo del tratamiento médico son los medicamentos, seguidos de los servicios de consulta y diagnóstico, y en menor grado, la hospitalización por eventos agudos y el manejo de complicaciones. La DT2 resulta en costos elevados no sólo por el tratamiento médico, sino por factores indirectos, como la discapacidad permanente o temporal; que representan el 44% de los costos totales atribuibles a la enfermedad.

Llama la atención el alto peso relativo del gasto de bolsillo en relación al costo total de la DT2: de cada $100 pesos que se gastan en la enfermedad en México, aproximadamente $51 pesos provienen de los ingresos familiares, representado una carga social de muy alto impacto y con implicaciones en materia de equidad y acceso a la salud en México.

De acuerdo con los estándares internacionales, un paciente con DT2 controlado presenta niveles de hemoglobina glicosilada menores a 7%. Hoy en México, el 95% de los pacientes con la enfermedad están descontrolados, por lo que es necesario contar con tratamientos integrales y multidisciplinarios para el control de la enfermedad.

Un modelo innovador de atención integral para enfermedades crónicas, en beneficio de los pacientes con DT2, y con el objetivo de alcanzar metas de control de glicemia, evitar o postergar la aparición de las complicaciones, puede contener los siguientes elementos:

• Programas de educación efectiva y continúa para el profesional de la salud, basado en evidencia clínica que fortalezca el dominio de temas críticos, (nutrición, uso de insulina, puntos de decisión en la terapia y acciones que un paciente debe tomar de acuerdo con sus lecturas y/o patrones de glucosa);

• Grupo multidisciplinario de atención centrado en el paciente y comprometido a generar cambios en su comportamiento para lograr resultados duraderos;

• Selección y establecimiento de indicadores de corto, mediano y largo plazo que midan el impacto de los programas y agentes de cambio (familiar, profesional de la salud, paciente);

• Base de datos electrónica para seguimiento (pruebas de laboratorio, índice de masa corporal,  presión arterial, evolución de hemoglobina glicosilada), y medición de la efectividad del programa establecido;

• Herramientas prácticas e interactivas que faciliten al paciente la comprensión de su condición y el establecimiento de metas (videos, glucómetros en casa, recetas, etcétera);

• Sistemas de telemedicina, que faciliten la transmisión de los resultados de las mediciones de glucosa capilar a distancia y que permitan tomar acción de manera oportuna.

Con el fin de evaluar la efectividad de los componentes anteriores, Johnson & Johnson tiene un modelo de evaluación económica que estima los beneficios clínicos y económicos derivados de la implementación de intervenciones relacionadas al control y tratamiento de la DT2. El modelo simula el comportamiento y la evolución de un paciente adulto con DT2 bajo diferentes regímenes de tratamiento e intervenciones en salud de interés para un horizonte temporal determinado, mostrando los resultados clínicos y económicos de acuerdo con las intervenciones consideradas. Su diseño y operación se logra mediante la metodología de simulación de eventos discretos.

Algunos de los resultados provistos por el modelo incluyen:

-La efectividad de las intervenciones evaluadas en los pacientes simulados (niveles finales de hemoglobina glicosilada, número de complicaciones presentadas, mortalidad);

-El costo asociado al tratamiento de la enfermedad;

-El costo comparativo entre las diferentes intervenciones consideradas.

El modelo y los resultados que arroja, son de interés para tomadores de decisión, ya que es una herramienta para estimar los costos en que incurriría su población derechohabiente en la situación (tratamiento) actual, además de poder compararlos con escenarios alternativos: por ejemplo, que los pacientes presenten otros niveles de hemoglobina glicosilada, producto de una intervención.

El automonitoreo de glucosa en sangre es un componente esencial de las estrategias para controlar los niveles de glucosa  en sangre en pacientes con DT2: ha sido recomendado tanto por guías de práctica clínica internacionalescomo por la Norma Oficial Mexicana. Actualmente, el automonitoreo no es una práctica común en nuestro país; su inclusión como parte de la estrategia para tratar y controlar la enfermedad podría derivar en beneficios clínicos y económicos relevantes para el paciente, las instituciones públicas de salud y los pagadores privados. Y precisamente, para el automonitoreo, Johnson & Johnson Medical acaba de lanzar un glucómetro, (One Touch Select Simple) de fácil uso, que cuenta con alarmas visuales y auditivas que ayudan al paciente a interpretar los resultados obtenidos.

Referencias

I. Diabetes Care 2012;35(S1):S64-S71.

II. Diabetes, principal causa de pensiones por invalidez: IMSS. Comunicado de Comunicación Social No. 292, jueves 15 de octubre de 2009.

III. Salud Pública de México 2010;52:S19-S26.

IV. Diabetes Care 2012;35 (S1):S64-S71.

V. Diabetes Care 2012;35 (S1):S64-S71.

VI. American Diabetes Association and European Association for the Study of Diabetes Meetings, 2012.

VII. La salud como palanca del porvenir, interés primordial del IMSS – Daniel Karam. Comunicado de Comunicación Social No. 037

VIII. Rev Panam Salud Publica 2010;28(6):412–20.

IX. Value in Health 2011;14:S85–S88.

X. Value in Health 2011;14:S85–S88.

XI. Salud Pública de México 2010;52:S19-S26.

XII. Diabetes Care 2012:35(S1):S4-S10.

XIII. Revista de Endocrinología y Nutrición 2010;18(2):108-19.

XIV. Norma Oficial Mexicana NOM- 015-SSA2-2010, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus. 23 de noviembre de 2011.