Un problema de voluntad

por Enrique Graue / Malaquías López / Marcia Villanueva / María de los Ángeles Aedo

Contrario a lo que pudiera pensarse, la epidemia de obesidad no nos ha exentado del problema de la desnutrición. En las últimas décadas se ha producido en México un intenso proceso denominado transición nutricional, la cual se caracteriza por la coexistencia de sobrepeso y bajo peso en los hogares y las comunidades a consecuencia de variables como la inseguridad alimentaria, el desbalance energético y cambios socioculturales.

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Si el destino nos alcanza…

A lo largo de los últimos cien años, el perfil demográfico mundial ha sufrido grandes cambios y México no es la excepción. La población de nuestro país creció de manera considerable durante el siglo XX: mientras que en 1900 había un poco más de 13 millones de habitantes, en el año 2000 casi se alcanzaron los 100 millones. Este crecimiento poblacional continúa en proceso; en 2010 se estimó una población total de 112, 336,538 habitantes.

La estructura de la población también ha cambiado: hasta 1970 había un marcado predominio de menores de edad, y en aquel año, la edad media de los mexicanos era de 21.8 años y cerca del 50% de la población tenía menos de 15 años. Treinta años después, la edad media fue de 26.6 años, sólo una tercera parte de la población total tenía menos de 15 años y cerca del 60% tenía entre 15 y 19 años. Adicionalmente, la esperanza de vida de los mexicanos se duplicó durante la segunda mitad del siglo XX, al pasar de 36 años en 1950 a 74 años en 2000.

En este último año, la proporción de adultos mayores (60 y más años de edad) fue de alrededor de 7%; y se estima que este porcentaje será de 12.5% en 2020 y 28% en 2050. Se espera que el número de adultos mayores sea igual al de niños alrededor de 2034 y que para 2050 haya 166.5 adultos mayores por cada 100 niños. Al mismo tiempo, el estilo de vida de los mexicanos se ha ido ajustando a los cambios que ha sufrido el entorno por la creciente urbanización, el desarrollo económico y los cambios tecnológicos y de mercado en la producción de bienes y servicios. Hoy en día, predominan las dietas poco nutritivas y a la vez altas en grasas, cereales y bebidas azucaradas, aunadas a una escasa actividad física. Esto ha ocasionado que la obesidad en México esté en continuo aumento en todos los grupos de edad.

Como es sabido, el sobrepeso y la obesidad afectan la calidad de vida e incrementan el riesgo de desarrollar enfermedades no transmisibles y sin cura como la diabetes mellitus, por lo que todos los mexicanos deberían estar al tanto de su estado nutricional.

La transición nutricional, los cambios demográficos mencionados y el avance en las ciencias médicas para la prevención y el tratamiento de las enfermedades infecciosas también se han acompañado de un cambio en el perfil de las enfermedades que afectan con mayor frecuencia a la población mexicana. En 1950, las dos principales causas de muerte eran padecimientos infecciosos: diarrea (17.2%) y neumonía (7.5%); la diabetes mellitus producía sólo el 0.3% de las defunciones. De acuerdo con las últimas cifras oficiales disponibles, hoy en día la principal causa de muerte es la diabetes mellitus (14%), mientras que las neumonías sólo producen el 2.8% de los decesos y las infecciones gastrointestinales ya no figuran entre las primeras veinte causas de mortalidad general.

Además, la diabetes es la enfermedad que produce más jubilación prematura, ceguera, falla renal, amputaciones no traumáticas y hospitalizaciones(I). Debemos subrayar que la obesidad es uno de los determinantes de mayor importancia para el desarrollo de la diabetes y es, asimismo, un factor que dificulta y agrava el control de la misma.

¿Y ahora qué hacemos? ¿Culpar a la víctima?

La obesidad surge como consecuencia de la combinación de una serie de factores genéticos y ambientales. Sin embargo, aunque los factores hereditarios son importantes, los factores ambientales han jugado un papel esencial en el desarrollo de esta epidemia.

Este padecimiento es mucho más que el resultado de malos hábitos individuales. Es, en cambio, la expresión de un entorno que los promueve, llamado “ambiente obesogénico”, el cual, por un lado, impulsa el consumo de alimentos con altos contenidos de azúcares, grasas y sal, y bajos en fibra dietética; y por otro, limita las posibilidades de realizar actividad física de manera regular ante la existencia de entornos urbanísticos inseguros y contaminados, actividades recreativas en reposo como la televisión y con transportes pasivos como el automóvil y los medios públicos.

Entonces, ¿a quién responsabilizar por la epidemia de obesidad en México: al individuo por modificar sus hábitos alimentarios y reducir la práctica de actividad física o al entorno que a todas luces propicia estos cambios?

Más allá de buscar respuesta a esta pregunta –hazaña que podría regresarnos al famoso enigma del huevo y la gallina–, se vuelve imperioso transformar de fondo el ambiente, de tal forma que se puedan conseguir cambios a nivel individual. Más aún, las experiencias reportadas en todos los países sobre políticas que apelan exclusivamente a la responsabilidad individual para modificar conductas hacia la salud han tenido impactos sumamente limitados.

En 2004, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó la Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud como un llamado a que los gobiernos implementaran políticas efectivas para enfrentar la creciente epidemia de obesidad. En respuesta, en 2010 el gobierno mexicano presentó el Acuerdo Nacional por la Salud Alimentaria (ANSA), el cual es sólo un acuerdo, no una ley, norma o reglamento, y que, por ende, no obliga ni sanciona, sino que apela al principio de la buena voluntad.

Bienestar lejano

El ANSA no ha fomentado efectivamente la actividad física, no ha aumentado la disponibilidad y consumo de agua simple potable y no ha logrado aumentar el consumo de verduras, frutas y granos enteros, pese a tener como objetivos:

1. Fomentar la actividad física en la población en los entornos escolar, laboral, comunitario y recreativo con la colaboración de los sectores público, privado y social.

2. Aumentar la disponibilidad, accesibilidad y el consumo de agua simple potable.

3. Disminuir el consumo de azúcar y grasas en bebidas.

4. Incrementar el consumo diario de frutas y verduras, leguminosas, cereales de granos enteros y fibra en la dieta, aumentando su disponibilidad, accesibilidad y promoviendo su consumo.

5. Mejorar la capacidad de toma de decisiones informadas de la población sobre una dieta correcta a través de un etiquetado útil, de fácil comprensión y del fomento del alfabetismo en nutrición y salud.

6. Promover y proteger la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad, y favorecer una alimentación complementaria adecuada a partir de los 6 meses de edad.

7. Disminuir el consumo de azúcares y otros edulcorantes calóricos añadidos en los alimentos, entre otros aumentando la disponibilidad y accesibilidad de alimentos reducidos o sin edulcorantes calóricos añadidos.

8. Disminuir el consumo diario de grasas saturadas en la dieta y reducir al mínimo las grasas trans de origen industrial.

9. Orientar a la población sobre el control de tamaños de porción recomendables en la preparación casera de alimentos, e incluyendo en restaurantes y expendios de alimentos, tamaños de porciones reducidas.

10. Disminuir el consumo  diario de sodio, reduciendo la cantidad de sodio adicionado y aumentando la disponibilidad y accesibilidad de productos de bajo contenido o sin sodio.

A dos años de su puesta en marcha, se pueden identificar algunas iniciativas que, frente a la dimensión del problema, distan mucho de ser efectivas. Por otro lado, las empresas alimentarias han desarrollado un etiquetado que, más que permitir a los consumidores elegir de manera informada, los engaña utilizando términos, símbolos o imágenes que confunden. Como ejemplo de lo anterior tenemos etiquetas con las leyendas “sin sal añadida” o “sin azúcar añadida” en sustitución de la explicitación del contenido intrínseco de sal o azúcar en el producto, o “99.5% libre de grasas” en productos cuya vigilancia debe enfocarse sobre los azúcares.

En suma, el impacto del ANSA ha sido muy limitado y el ambiente obesogénico sigue siendo promovido por la publicidad; no hay espacios públicos suficientes ni seguros para realizar actividad física y, por si fuera poco, México continúa a la vanguardia en el consumo de refrescos per cápita.

Existen otras iniciativas, como PREVENIMSS y DIABETIMSS –propuestas por el IMSS– que incluyen acciones de prevención y promoción de la salud, como la evaluación del estado de nutrición y recomendaciones individuales sobre alimentación correcta y actividad física.

PREVENIMSS, con una cobertura del 64% de los 23.2 millones de derechohabientes atendidos en 2011, ha logrado una desaceleración en la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en algunos grupos de edad. Por otra parte, DIABETIMSS ha disminuido el porcentaje de referidos al segundo nivel de atención por complicaciones (de 91% en 2009 a 60% en 2011, de un total de 141,475 pacientes). En paralelo, ISSSTE inició el programa PREVENISSSTE con acciones concretas para la prevención del sobrepeso, la obesidad y de enfermedades crónicas no transmisibles.

Sin embargo, el impacto de estas medidas institucionales se limita a los derechohabientes.

Con los esfuerzos realizados al momento por el gobierno y las paraestatales es posible que el sobrepeso y la obesidad en México presenten alguna tendencia descendente en ciertas edades y en limitados grupos de población. No obstante se requiere de manera urgente una política integral de combate a la obesidad sustentada en leyes, reglamentos y normas que modifique el ambiente obesogénico.

Atención a la salud “de la cuna a la tumba”

La frase anterior –acuñada inicialmente por Winston Churchill, y lema del creador del Sistema Nacional de Salud en Inglaterra, Aneurin Bevan– engloba en sí misma la importancia de contar con atención médica oportuna a lo largo de toda la vida. Una política integral de combate a la obesidad debe incluir, como eje principal, un tipo de atención a la salud enfocada sobre la prevención más que la curación, y debe establecer normas y reglamentos que apoyen estrategias de disminución del “ambiente obesogénico” desde el inicio de la vida. El Sistema de Salud debe ser el eje rector de esta política.

Lo ideal sería adoptar un modelo de Sistema de Salud con visión holística e integral, centrado en la familia, donde se privilegie el quehacer multidisciplinario y orientado hacia la comunidad. Encontramos ejemplos exitosos de este tipo de sistema en el Reino Unido, España y Cuba, países que presentan la mayor tasa costo-efectividad al poner en marcha políticas y estrategias encaminadas a la reducción del sobrepeso, la obesidad y sus consecuencias.

En México algunos gobiernos estatales han tenido iniciativas importantes; por ejemplo, el programa “Muévete en bici” y la propuesta de un reglamento para informar contenido nutrimental de platillos en restaurantes del DF. Sin embargo, estas medidas son insuficientes; el esfuerzo debe dirigirse desde todos los ángulos posibles.

NAOS, un ejemplo

La Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad tiene como clave de su éxito atacar el problema desde todos los ámbitos posibles

• Ha regulado la publicidad de alimentos dirigida a menores de 12 años

• En las escuelas sólo se ofrecen alimentos saludables

• A lo largo de todo el país se han creado carriles seguros para bicicletas

• En la currícula escolar se fomentan conocimientos y habilidades relativos a la alimentación saludable en todas las asignaturas

• Ha regulado el etiquetado de los aimentos

• En las empresas se colocan máquinas expendedoras de alimentos saludables y se crean espacios para la actividad física

• Los restaurantes informan el contenido nutrimental de sus platillos

• Involucra a TODA la comunidad

Para tener éxito en esta cruzada, se necesita un gobierno comprometido con la salud poblacional y que no ceda ante las presiones de intereses empresariales y mercantilistas.

Nota:

I. Todas ellas derivadas a partir de las complicaciones de la diabetes