Una oportunidad para la salud pública

por Alejandro Mohar

Hoy sabemos que el dolor crónico puede ser controlado con medicamentos de muy bajo costo como la morfina; sin embargo, los cuidados paliativos están ausentes o subdesarrollados en gran parte del mundo y no se consideran aún como un problema de salud pública. Hoy debemos de pugnar para que estos sean incluidos en la agenda de salud de todos los países de ingresos bajos e intermedios

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Uno de los objetivos centrales de las Convenciones internacionales sobre el control de drogas es el asegurar la disponibilidad y el acceso a determinados narcóticos y sustancias psicotrópicas para propósitos médicos y de investigación científica, garantizando también que dichas sustancias no serán desviadas para objetivos o propósitos ilícitos. La Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes de la ONU (JIFE) tiene como mandato el supervisar la instrumentación de los objetivos de dichos Convenios, y de manera consistente ha señalado el inequitativo acceso a estas sustancias médicas a nivel mundial para el bienestar de cientos de miles de pacientes que las requieren. Este no acceso se ha convertido per se en un grave problema de salud pública, pese a la suficiente disponibilidad en cantidad y calidad de estos medicamentos.

La Constitución de la Organización Mundial de la Salud establece el derecho a la salud para todos; bajo este precepto, la prescripción correcta y universal de sustancias controladas es un punto central para ofrecer atención médica de calidad para el control del dolor crónico intenso y otras patologías. Pese a este principio, millones de enfermos en el mundo no tienen acceso a estos medicamentos, los cuales pueden aliviar su sufrimiento y brindarles buena calidad de vida, inclusive en fases terminales de enfermedades como el cáncer, la enfermedad cardiovascular, la diabetes o la infección por VIH. El consumo de narcóticos para el control del dolor está concentrado en un muy limitado número de países.

Datos de la OMS estiman que cada año más de 5 millones de pacientes con cáncer terminal; un millón de pacientes en fase terminal de SIDA/VIH; cerca de 800,000 pacientes con lesiones graves por accidentes o violencia; pacientes posquirúrgicos; mujeres en trabajo de parto; y población pediátrica están subtratados o sin recursos terapéuticos para aliviar el dolor. En resumen, la OMS calcula que son más de 5 billones las personas que requieren apoyo terapéutico, por padecer alguna de estas enfermedades, y no lo tienen.

Ello conlleva pérdida de calidad de vida de estos enfermos, incluyendo a familiares y amigos, y una pérdida en la productividad del paciente y de la sociedad en su conjunto. Como se señaló, representa un grave problema de salud pública.

Se calcula que año con año hay 20 millones de personas en el mundo que se encuentran en la fase final de su vida y que requieren cuidados paliativos, y un pilar de estos cuidados es el acceso a morfina y sus derivados.

Cerca del 80% de esta población vive en países de ingresos bajos o medios, y presenta inequidad en su acceso a la morfina, pues ésta se concentra básicamente en países de altos ingresos; esto es motivo de preocupación permanente en la JIFE-ONU y se realizan esfuerzos para mejorar la disponibilidad de este medicamento para los billones de pacientes que así lo requieren. Cabe destacar que la producción de morfina en el mundo es legal, plenamente regulada y se encuentra bajo supervisión continua por parte de la JIFE.

En países donde hay amplia disponibilidad y acceso a analgésicos de tipos opiáceos y opiodes se han observado el abuso de estas sustancias, su desviación para uso recreativo y, como consecuencia, el desarrollo de dependencia adictiva. En algunos países incluso ha rebasado el índice de consumo de estupefacientes ilegales como la heroína, la cocaína y otros. Se estima que cada año fallecen entre 70,000 y 100,000 personas debido a sobredosis por algún medicamento opioide.

En EE UU, por ejemplo, durante 2010 hubo 16,651 fallecimientos por abuso de algún analgésico opiáceo bajo prescripción médica, más del doble de aquellas ocasionadas por el consumo de cocaína y heroína juntas. Asimismo, en 2009 se registraron 22,100 muertes asociadas a la sobredosis por consumo de opioides analgésicos y otros medicamentos por prescripción; ello representó mayor número de muertes por sobredosis que por accidentes de tráfico u homicidios por arma de fuego. En este país, así como en Canadá y en el Reino Unido la disponibilidad y el acceso a estos medicamentos se ha convertido en un grave problema de salud pública.

En claro contraste, e irónicamente, en países en vías de desarrollo la falta de acceso a estas mismas sustancias –de las cuales se abusa- representa una de las principales causas de morbilidad, de pérdida de años de vida productivos y de pérdida en la calidad de vida.

De ahí que la JIFE, con base en los convenios internacionales para el control de las drogas, promulgue y proteja el equilibrio entre el acceso universal y la disponibilidad de estos medicamentos para quien lo requiera; y que realice, también y en paralelo, el máximo esfuerzo para la prevención del desvío de estas sustancias que inducen dependencia y con objetivos que están fuera del marco médico y de investigación. Sin duda, este balance es uno de los grandes retos de la comunidad internacional.

Es necesario recordar que los gobiernos tienen la ineludible responsabilidad de proveer servicios de salud adecuados a la población. El acceso y la disponibilidad de medicamentos narcóticos están ligados al bienestar y a la buena calidad de la atención médica. Sin embargo, la falta de recursos, la inadecuada planeación y la ausencia de capacitación al personal de salud son factores que impiden en su conjunto la administración de este tipo de sustancias a quienes más las necesitan.

El control del dolor crónico es uno de los paradigmas de los cuidados paliativos. El modelo de atención de servicios paliativos ha sido definido por la OMS, e incluye lineamientos de política pública, educación, acceso a medicamentos e instrumentación. Dadas las condiciones de salud general de la población mundial, los cuidados paliativos representan un derecho universal.

Alejandro Mohar Investigador, Instituto Nacional de Cancerología. Miembro de la JIFE-ONU, Viena