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Epidemia del Siglo XXI

por Aldo Torre

Cintillo-01

La enfermedad hepática no alcohólica por acumulación de grasa (NAFLD, por sus siglas en inglés) se ha convertido en la patología hepática más común en occidente (I) y su alta prevalencia está asociada con la epidemia de obesidad mundial, siendo México el primer lugar mundial en obesidad infantil, y el segundo en adultos


Actualmente se considera a la NAFLD como la manifestación hepática del síndrome metabólico, lo cual constituye entidades como dislipidemia, hipertensión y diabetes, por lo que el problema es aún mayor. La prevalencia de NAFLD es de 20%-30% en población general (II,III) y llega a ser hasta de 90% en enfermos con obesidad mórbida (IV), sin saber la incidencia real en sujetos con diabetes, hipertensión y dislipidemia.

El espectro de NAFLD va desde esteatosis simple, que puede progresar a esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), fibrosis y cirrosis. Los pacientes con EHNA y fibrosis se consideran como un grupo de alto riesgo para morbilidad y mortalidad cardiovascular y hepática. La prevalencia de EHNA es de 2%-3% en población general (V) y aproximadamente 35% en obesos mórbidos (IV).

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El abordaje diagnóstico generalmente se inicia con la evaluación de un paciente asintomático con anormalidad de pruebas de funcionamiento hepático. La mayoría de estos pacientes tienen componentes del síndrome metabólico (obesidad, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes). A nivel de estudios de gabinete el ultrasonido hepático, la química sanguínea de 27 elementos y los métodos no invasivos para evaluar la fibrosis y la esteatosis son esenciales para establecer el diagnóstico y el estadio de la enfermedad. Si las pruebas de escrutinio son negativas y el ultrasonido muestra evidencia de hiperecogenicidad hepática, se puede sospechar la presencia de NAFLD, y en estos casos los métodos no invasivos para valorar la afección hepática están justificados para iniciar tratamiento precoz (V), y que es importante diferenciar entre esteatosis simple y esteatohepatitis no alcohólica con o sin fibrosis debido a las implicaciones pronósticas y terapéuticas.

¿Por qué buscar y tratar a tiempo?

La importancia de este padecimiento radica en su detección precoz, dado que ello nos llevaría a etapas reversibles en cuanto al daño hepático, y quizá a conductas con menor costo de atención como pueden ser modificaciones al estilo de vida, dieta, y ejercicio, ya que conforme avanza el daño éste llegará a ser irreversible, y los costos al sistema de salud imposibles.

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Futuro de las enfermedades hepáticas

La incidencia anual de cirrosis a nivel mundial es de 72.3 por cada 100,000 habitantes. En México hacia el año 2000 era la quinta causa de muerte, hacia el 2008 la cuarta causa, comprendiendo la segunda causa de muerte entre personas de 35 a 55 años. Con esto, al año 2020 habrá 1,498,096 cirróticos, y hacia el 2050 serán 1,866,613, cifras inalcanzables para cualquier servicio de salud (VI) .

Por esto las enfermedades crónicas del hígado representan una causa muy importante de morbilidad y mortalidad, tanto en México como en otros países alrededor del mundo (VI). La epidemiología de la cirrosis hepática varía de acuerdo al género, grupos étnicos y regiones geográficas, siendo las predominantes en México el virus de hepatitis C, el alcohol y la esteatosis hepática (VII,VIII,IX), siendo la esteatosis la entidad emergente que pasará a ser la primera causa de cirrosis.

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En la actualidad el pronóstico de la cirrosis está basado en el sistema de Child-Pugh (sistema que toma en cuenta los niveles de bilirrubinas, tiempos de coagulación, albúmina, y la presencia o no de encefalopatía y ascitis), lo que permite clasificar a los pacientes en tres categorías A, B y C. Los pacientes con un Child- Pugh C son lo que se encuentran más graves, por lo que son los que presentan mayor morbilidad, requieren más procedimientos diagnósticoterapéuticos, consumo de fármacos y, por consecuencia, son en quienes están más elevados tanto los costos para su atención y como la afección en su calidad de vida (X).

En varios países desarrollados se han incorporado tecnologías y terapias innovadoras para tratar las complicaciones derivadas de la hepatopatía crónica, sin embargo, se ha incrementado de manera significativa el precio de estos servicios, por lo cual, en algunos casos, estas estrategias pueden no ser aceptables desde el punto de vista económico (XI). En México son pocos los datos sobre el impacto económico de la cirrosis, y éstos no abarcan las complicaciones propias de la enfermedad durante un año de seguimiento (XII). Un estudio reciente de nuestro grupo estableció el costo anual del paciente cirrótico atendido en un hospital público (costos generados por visitas médicas; visitas al servicio de urgencias; interconsultas médicas; laboratorios; endoscopias; tratamiento de las complicaciones secundarias al daño hepático como ascitis; desnutrición; encefalopatía; infecciones; sangrado variceal; osteoporosis; hepatocarcinoma; dejando un rubro independiente a los pacientes que lleguen a ser trasplantados). Así, un paciente cirrótico compensado Child A genera costos anuales por $12,742.00 pesos mexicanos (US $1,026.75), para Child-Pugh B $39,300.00 (US$ 3,166.80) y Child- Pugh C $88,326.00 (US$ 3,800.40), siendo costos aún subrogados por el sistema de salud (XIII).

Conclusión

La enfermedad hepática por grasa es un problema real de salud que, a través de un diagnóstico precoz, se puede controlar y revertir con acciones sencillas como modificaciones al estilo de vida, dieta y ejercicio, buscando la no progresión a una enfermedad crónica degenerativa como lo es la cirrosis hepática, que es una enfermedad que genera un alto costo de atención, que se incrementa conforme progresa el daño, y con cifras crecientes de pacientes cirróticos en los próximos años condicionará un serio problema al sistema de salud. Así, el costo nacional que generará esta enfermedad justifica la aplicación de programas de prevención para reducir su incidencia, e impactar positivamente y a tiempo en la misma.

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Referencias:

I. De Alwis NM, Day CP. Non-alcoholic fatty liver disease: the mist gradually clears. J Hepatol 2008;48 (S1):S104-12.

II. Browning JD, Szczepaniak LS, Dobbins R, et al. Prevalence of hepatic steatosis in an urban population in the United States: impact of ethnicity. Hepatology 2004;40:1387-95.

III. Bedogni G, Miglioli L, Masutti F, et al. Prevalence of and risk factors for non-alcoholic fatty liver disease: the Dionysos nutrition and liver study. Hepatology 2005;42:44-52.

IV. Machado M, Marques-Vidal P, Cortez-Pinto H. Hepatic histology in obese patients undergoing bariatric surgery. J Hepatol 2006;45:600-6.

V. Dowman JK, Tomlinson JW, Newsome PN. Systematic review: the diagnosis and staging of non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis. Aliment Pharmacol Ther 2011;33:525-40.

VI. Méndez-Sánchez N, Villa AR, Zamora-Valdés D, Morales-Espinosa D, Uribe M. Worldwide mortality from cirrhosis. Ann Hepatol. 2007; 6: 194-195.

VII. Méndez-Sánchez N, Villa AR, Chávez-Tapia NC, Ponciano-Rodriguez G, Almeda-Valdés P, González D, Uribe M. Trends in liver disease prevalence in México from 2005 to 2050 through mortality data. Ann Hepatol. 2005; 4: 52-55.

VIII. Secretaría de Salud/Dirección General de Información en Salud. Principales causas de Mortalidad en México 2008. Elaborado a partir de la base de datos de defunciones 1979/2008 INEGI/SS y proyecciones de población en México 2005-2050.http://www.sinais.salud.gob.mx

IX. Thompson Coon J, Rogers G, Hewson P, Wright D, Anderson R, Cramp M, Jackson S, et al. Surveillance of cirrhosis for carcinoma hepatocelular: systematic review and economic analysis. Health Technol Assess. 2007; 11: 1-222.

X. Neff GW, Duncan CW, Schiff ER. The current economic burden of cirrhosis. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2011; 7: 661-671.

XI. Rubin A, Berenguer M. An economic analysis of antiviral therapy in patients with advanced hepatitits C virus disease: still not there! Liver Transpl. 2010; 16:748-759.

XII. Quiroz ME, Flores YN, Aracena B, Granados-García V, Salmerón J, Pérez R, Cabrera G, et al. Estimating the cost of treating patients with liver cirrhosis at the Mexican Social Security Institute. Salud Publica Mex. 2010; 52: 493-501.

XIII. Aldo Torre Delgadillo, Jose Estradas, Francisco Ramos Narváez. El tratamiento y costos de salud por año de pacientes mexicanos en el rubro clínico y endoscópico. Endoscopia 2013; 25 (4) 180-186.

Aldo Torre
Médico Adscrito al Departamento de Gastroenterología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Es Gastroenterólogo- Hepatológo y miembro del Sistema Nacional de Investigadores Nivel II.

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